叶酸对急性心肌梗死合并心房颤动患者的疗效观察

胡法国 杨麦广 郝篷

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是心血管内科的常见急重症，而心房颤动(atrial fibrillation，AF)是较常伴发的心律失常，快心室率的AF可使心肌耗氧量增加，心肌缺血缺氧加重，梗死面积扩大并诱发严重心力衰竭、休克或其他恶性心律失常，病死率高，脑栓塞发生率高，故尽快使合并AF的AMI患者转复并维持窦性心律对改善这类患者的预后有重要意义[1]。AMI常常并发AF是由于心肌缺血和心功能不全引起的。脑钠肽(brain natriuretic peptid，BNP)与左心室收缩及舒张功能相关[2]。而有流行病学资料显示同型半胱氨酸(Hcy)血症与心肌缺血和心力衰竭的发生密切相关[3]，叶酸能降低血Hcy。本文探讨叶酸对AMI合并AF患者转复率、减少住院时间，维持窦性心律的疗效，并对此类患者缺血发生率的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2010年1月～2013年7月收治AMI合并阵发性AF患者56例，男34例，女22例，年龄43～78岁，平均年龄(52.0±6.7岁)。所有患者在AMI发生前所有患者无AF病史。入院给予超声心动图、心电图、动态心电图、心肌标记物等检查，以明确心肌梗死是否合并阵发性房颤，经过治疗，房颤均在7 d内终止。将上述患者随机分为治疗组和对照组各28例，两组间的年龄、性别、血脂、血糖、病程、心肌梗死范围和左室射血分数等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 治疗组住院后在常规治疗基础上，立即给予叶酸10 mg，3次/d，口服，出院后长期服用。对照组采用常规治疗。患者门诊随访36月，每3月查一查心电图，每6个月查一查动态心电图，平时出现心悸、气促、头晕等情况，及时到医院，并作心电图、血压测量或动态心电图的检查了解相关情况。

1.3观察指标 ①Hcy与BNP Hcy：所有患者采用清晨空腹静脉血，在2 h内离心取血浆，采用高效液相色谱-串联质谱检测方法测定人血浆Hcy浓度。BNP:所有患者均在第二天采清晨、空腹、平卧位时肘静脉血，2 h内离心取血浆，采用散射比浊法。②3 d阵发性房颤转复率和住院天数。③阵发性再发率和转为持续性或永久性房颤的发生率。④缺血相关事件：心源性死亡、心力衰竭、脑卒中等。

2 结果

2.1BNP和Hcy检测结果 对照组治疗后高于治疗前BNP(87.13ng/L VS 156.27ng/L)，P< 0.05；治疗组治疗前后BNP(88.01ng/L VS 74.26ng/L),P>0.05。对照组治疗前后Hcy[(19.37±6.87)μmol/L VS (19.25±3.14)μmol/L]，P>0.05，治疗组治疗后低于治疗前Hcy[(14.20±4.47)μmol/L VS(20.40±5.93)μmol/L]，P<0.05。

2.23 d对照组和治疗组心房颤动转复率和住院天数比较 治疗组转复率高于对照组(93.33% VS 66.67%)，P< 0.05。治疗组住院天数低于对照组[(10.97±2.31)d VS(16.21±3.40)d]，P< 0.05。

2.3复发率和转为持续性或永久性房颤的发生率比较 治疗组阵发性房颤复发生率和持续性或永久性房颤的发生率低于对照组(6.67% VS 30.00%)，P<0.05。

2.4缺血事件发生率 治疗组缺血事件发生率低于对照组(16.67% VS 43.33%)，P<0.05。

3 讨论

AMI是临床常见的心血管内科急重症之一，而AF常伴发于AMI，约10%～15%，多为阵发性，临床常见于左心室功能不全、缺血、再灌注损伤以及高老龄患者。伴发AF患者心室充盈不足，心排血量减少。一方面易导致血流动力学障碍，另一方面使心率加快导致心肌耗氧量增加，加重心肌缺血缺氧，使心力衰竭进一步加重，因而伴有AF的AMI患者往往病情较重，死亡率高，缺血性脑卒中发生率极高，近远期预后均较正常窦性心律者差。

血浆Hcy水平升高是心血管疾病独立危险因素[4]。Hcy通过多种途径，使炎性因子IL-8等水平增多，使冠状动脉内病变不稳定，导致心肌缺血缺氧加重[5]。Hcy还通过引起内皮功能障碍，促进血管平滑肌细胞增生，激活血小板粘附与聚集，促进氧化型LDL生成，造成心肌缺血缺氧[6]。Hcy不仅与心力衰竭发生风险密切相关，而且Hcy水平与心功能不全的严重性也密切相关[3]，舒张性心力衰竭患者Hcy也明显高于对照组[7]。左心室肥厚导致心室重构是心力衰竭发生发展的重要环节，高Hcy是左心室肥厚的独立危险因素，在H型高血压尤为明显[8]。Hcy是一种含硫氨基酸，为甲硫氨酸代谢的重要中间产物。叶酸通过甲基化途径降低血Hcy[9]，有助于逆转左心室肥厚，减轻心肌缺血和保护心功能。

本组应用叶酸治疗AMI合并AF患者疗效显示：叶酸能降低血Hcy，不引起BNP增加，不仅提高ANI合并AF的转复率，缩短转复时间和住院天数，而且能够降低阵发性房颤的再发率，减少持续性房颤的发生率，进而降低了缺血事件发生率。可见叶酸长期治疗急性心肌梗死合并阵发性房颤具有较好的临床疗效，值得临床推广和应用。

[1] 曹锋,李夏.P波离散度对高血压患者并发心房颤动的预测价值.中国当代医药,2010,17(32):5-6.

[2] Mak GS, DeMaria A, Clopton P, et al.Utility of B-natriuretic peptide in the evaluation of left ventricular diastolic function；comparison with tissue Doppler imaging recordings.Am Heart J,2004,148(5):895-902.

[3] Herrmann M,Kindermann I,Muller S,et al. Relationship of plasma homocysteine with the severity of chronicheart failure.Clin Chem,2005,51(8):1512-1515.

[4] 中华医学会心血管病学分会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会,中国医师协会心血管内科医师分会,长城国际心脏病学会议组委会.无症状成年人心血管疾病危险评估中国专家共识2012.北京:人民卫生出版社,2012:47-48.

[5] 孟存良,齐晓勇,谷剑,等.冠心病患者高同型半胱氨酸血症与白细胞介素-8相关性研究.中华心血管病杂志,2006,34(11):1042.

[6] 陈倩茹,蒋善群,徐希平.同型半胱氨酸代谢酶基因多态性与心脑血管疾病风险.中华心血管病杂志,2012,40(9):801-803.

[7] Okuyan E, Uslu A,Cakar MA, et al. Homocysteine levels in patients with heart failure with preserved ejection fraction.Cardiology,2010,117(1):21-27.

[8] 丁跃有,顾水明,郑宏超,等.原发性高血压患者同型半胱氨酸水平与左心室肥厚的关系.中华高血压杂志,2012,20(5):481-483.

[9] 查锡良,周春燕.全国高等学校教材生物化学.第7版.北京:人民卫生出版社,2009:201-202.