胫骨平台骨折的手术治疗策略分析

徐海波 李金普 肖 飞 郑国庆

（南京市栖霞区医院，江苏 南京 210000）

胫骨平台骨折的手术治疗策略分析

徐海波 李金普 肖 飞 郑国庆

（南京市栖霞区医院，江苏 南京 210000）

目的 探讨分析手术治疗胫骨平台骨折的策略。方法 回顾性分析我院在2011年3月至2013年10月收治的30例胫骨平台骨折患者的手术治疗情况，其中13例患者行双柱支撑固定植骨手术治疗，17例患者行单柱支撑固定植骨手术治疗。结果 本组所有患者术后经过1～2年时间随访，参照Rasmussen膝关节功能评分，结果治疗优良者26例，优良率为86.7%，其中优17例，良10例，可2例，差1例。结论 在确保骨折部良好血运的情况下，首先解剖复位胫骨平台，并进行支撑固定植骨手术治疗的手术治疗效果显著，固定更加持久、稳固，是一种安全有效的手术方法，值得在临床上进一步推广。

胫骨平台骨折；支撑固定植骨手术；治疗策略

胫骨平台骨折属于一种膝关节内骨折，主要是由于高能量损伤导致膝关节出现垂直压缩、内收、外展等所致，多见于青壮年群体[1]。胫骨平台骨折的关节面一般粉碎较为严重，影响范围较广，常会累及胫骨干骺端，甚至骨干部，因此胫骨平台骨折的治疗一直是临床医师较棘手问题。如未采取及时、正确的处理，极易出现软组织感染、创伤性关节炎、切口周围皮肤坏死等并发症，严重的话可能会导致膝关节功能障碍。手术是目前临床处理胫骨平台骨折的主要手段，但由于骨折类型较多，分类标准、手术方法不同，临床疗效评定结果也有所区别，导致最终的手术治疗效果差异较大。为进一步提高临床治疗效果，探讨有效的手术治疗策略，本文对我院收治的30例患者临床手术情况进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2011年3月至2013年10月收治的30例胫骨平台骨折患者，男20例，女10例；年龄19～68岁。其中开放性损伤6例，闭合性损伤24例；受伤原因：交通意外事故伤13例，重物砸伤10例，高空坠落伤4例，其他原因伤3例。受伤部位：左侧16例，右侧14例。术前均进行双膝关节CT扫描、膝关节MRI检查、三椎重建、X线片等辅助检查。受伤至手术时间7～12 d。30例患者中合并半月板损伤5例，交叉韧带止点撕脱骨折9例。

1.2 方法：所有患者进行连续硬膜外麻醉或腰麻处理，分别取患者前内侧、前外侧、前内外侧、胫骨上端等多处行一道切口，联合入路，最大限度的分离、切开骨折部骨膜外侧，找到骨折线。选择较大的骨折线，沿该骨折线方向将骨膜切开，将该侧平台作为标记，以对侧骨折部软组织作为铰链，将骨折片翻开，使内塌陷的骨折及其关节面充分显露出来。若骨块较大一侧应适当切开；若骨块塌陷较为严重，应常规切开，同时应适度切开内、外侧半月板下部胫骨骨性关节缘水平面处的关节囊及其韧带，向上撬起半月板，将胫骨平台充分显露，以便进行关节面的整复。待关节面充分显露后，应逐块复位并对齐靠里的骨折块，用多枚克氏针临时固定，用植骨块将塌陷的空腔填塞充分，再将骨皮质较大的骨块复位，再用多枚克氏针固定。若患者为复杂性粉碎骨折，在进行骨折复位的过程中，复位参考面尽量选择移位相对较小、骨折骨块较大，也可选胫骨残留面，对关节面下方残留的空腔也用植骨块充分填塞。在C型臂X线机透视下，确定复位位置，可在内外两侧选择胫骨近端解剖钢板、小“T”型钢板、前臂重建钢板进行支撑固定。固定完毕后，再次用C型臂X线机透视观察骨折平面的复位及内固定情况。术后应放置引流管进行引流，常规进行止痛、消肿、预防感染等处理，2 d后视患者实际情况拔除引流管。若患者并无韧带损伤，应及早行无负重下膝关节功能锻炼；若合并有韧带损伤应采用石膏托外固定21～28 d后，再行膝关节功能锻炼。术后3个月禁止任何负重活动。

1.3 骨折以Schatzker分型：本文30例胫骨平台骨折患者按Schatzker分型分为六型。Ⅰ型：胫骨外侧平台楔形骨折5例；Ⅱ型：胫骨外侧平台楔形骨折合并程度不同的平台负重区的压缩骨折9例；Ⅲ型：胫骨外侧平台关节面中心部压缩骨折6例；Ⅳ型：胫骨内侧平台骨折4例；Ⅴ型：双侧平台的楔形骨折3例；Ⅵ型：复杂骨折骨块分析3例[2]。

2 结 果

本组所有患者术后经过1～2年随访，参照Rasmussen膝关节功能评分，结果治疗优良者26例，优良率为86.7%，其中优11例（36.7%），良15例（50%），可3例（10%），差1例（3.3%）。所有患者并未发生感染或皮缘坏死症状。

3 讨 论

恢复关节软骨面的平整，并进行确切的固定，早期避免负重活动，积极进行膝关节功能锻炼是临床治疗胫骨平台骨折最理想的治疗方法。罗从风等研究表明[3]，若患者轻度移位骨折，移位程度不大，保守治疗即可；Ⅰ型较青年人居多，由于软骨下松骨质致密而不易塌陷，治疗时可用空心螺钉固定。而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者关节创面粉碎较为严重，移位较明显，应对患者进行内、外侧踝双柱位置支撑内固定。若胫骨平台骨折存在严重塌陷缺损、分离移位，应尽快进行解剖复位，根据患者实际情况做适宜的内固定治疗，若无韧带损伤应鼓励患者尽早进行膝关节功能锻炼，可有效预防骨性关节炎、膝内外翻畸形、关节粘连等并发症[4]。

手术治疗期间，若患者属于严重粉碎骨折，则会表现出横断面、失状面、冠状面三维立体的关节内骨折，骨碎片稳定性较差，很难进行坚强的内固定。过去常用关节融合术、切除髌骨充填骨缺损部、骨牵引等手术，但疗效均不满意，本组研究显示，临床手术治疗胫骨平台骨折的最佳策略应该首先进行解剖复位，根据患者实际情况进行植骨充塞，进行双柱支撑内固定治疗，并尽早进行膝关节功能锻炼，这一研究结果与罗从风等研究基本一致[5]。笔者认为，传统的内固定仅一侧使用钢板，而另一侧选用多枚克氏针或拉力螺钉进行固定，这种固定方法仅能保证一侧的固定效果，在后期进行膝关节功能锻炼时，由于克氏针或拉力螺钉并不能提供可靠支撑托付，极易造成塌陷，内外翻畸形。笔者认为采用解剖复位+植骨充塞+双柱支撑内固定+膝关节功能锻炼的手术治疗策略能够取得满意效果，原因为：①手术切口较长，可在直视下清晰的处理骨折以及关节内其他损伤，手术操作更加精确。术前可进行CT图像三维重建，对骨折的形状、大小、损伤程度、移位方向、塌陷程度、螺纹钉的置入方向更明确，固定效果更好。②在C型臂透视下，膝关节正常力线更容易恢复。③双侧支持钢板内固定可提高胫骨平台骨折的抗剪切性能、抗扭转及抗载荷性能，初始稳定性提高，为早期膝关节功能锻炼提供有力支撑。

在确保骨折部良好血运的情况下，首先解剖复位胫骨平台，并进行支撑固定植骨手术治疗的手术治疗效果显著，固定更加持久、稳固，是一种安全有效的手术方法，值得在临床上进一步推广。

[1] 许营民,崔青.胫骨平台骨折术后平台塌陷的再手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,23(6):501.

[2] 裴志文.高尔夫钢板联合支持钢板治疗胫骨平台骨折[J].实用骨科杂志,2010,16(12):945.

[3] 罗从风,胡承方.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J].中华创伤骨折杂志,2012,11(3):201.

[4] 陈一心,王俊.双钢板或外侧锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2012,10(5):426-427.

[5] 贾其余,郑曙翘.双切口入路治疗复杂胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2012,10(3):271-272.

表2 两组治疗前后NT-proBNP值比较（x¯±s）

表3 两组治疗前后心脏彩超LVEF比较（x¯±s）

3 讨 论

心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心力衰竭为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。通常评估心力衰竭治疗效果主要根据3方面的临床状况是否改善，即症状和（或）体征、反映心功能的指标，如左室射血分数（LVEF）、NYHA 分级、6 min 步行距离等和反映心肌重构的指标，如心脏大小，尤其左心室大小。人体NT-proBNP是一种心脏神经激素，反映了循环充血的状态。与心力衰竭的严重程度呈正相关，是反映代偿机体的病理生理改变，回复体内循环平衡的一个标志物，与心功能分级呈正相关[4]。2014中国心力衰竭治疗指南列为诊断心力衰竭的客观指标，并作为评定心力衰竭进程、判断预后、评价治疗效果指标。

心力衰竭的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心力衰竭的病死率和住院率。慢性心力衰竭的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变，从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。但心力衰竭发病后生活质量明显下降，再住院率及病死率较高。心力衰竭的治疗仍是临床医师面临的难题。

中医中药通过其特有的理论依据，弥补西药的不足，在西医心力衰竭治疗上起到有益的补充。益气复脉注射液主要成分是红参、麦冬、五味子等，主要作用为益气复脉、养阴生津，用于气阴两亏，心悸气短，脉微自汗，冠心病、心绞痛、心力衰竭的治疗。

本研究用对比的方法，观察益气复脉注射液治疗缺血性心肌病心力衰竭患者临床心功能改善情况，证实在常规西药治疗基础上加用中药益气复脉注射液，可显著改善缺血性心肌病心力衰竭患者的临床症状。在加用益气复脉注射液治疗后患者临床症状改善更为迅速，心功能分级、NT-proBNP均明显下降，左室射血分数明显改善，表明药物改善心功能治疗的效果显著。

参考文献

[1] 中华医学会心血管病学分会,《中华心血管病杂志》编辑委员会.中国慢性心衰诊断治疗指南[M].2版.北京:中国环境科学出版社,2007.

[2] 顾东风,黄广勇,何江,等.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率[J].中华心血管病杂志,2003,31(1):3-6.

[3] ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult[J].Circulation,2005,112 (12):154.

[4] 王莉,胡善友,吴晓,等.N末端B型钠尿肽及高敏C反应蛋白对心力衰竭[J].中华医学杂志,2010,90(23):1635-1636.

The Surgical Treatment of Tibial Plateau Fracture Strategy Analysis

XU Hai-bo, LI Jin-pu, XIAO Fei, ZHENG Guo-qing
(Qixia District Hospital, Nanjing 210000, China)

Objective To study the analysis of the operation strategy for the treatment of tibial plateau fractures. Methods A retrospective analysis of our hospital in March 2011-October 2013 scores of the surgical treatment of 30 patients with fracture of tibial platform, all of the patients adopt double column support fixed bone graft surgery. Results All patients with postoperative after 1 to 2 years follow-up, consult Rasmussen knee functional score, the excellent treatment of 26 cases, was 86.7%, the best cases, 10 cases of benign, can be in 2 cases, 1 case. Conclusion In the case of ensure fractures of good blood supply, the first anatomical reduction and tibia platform, and support fixed bone graft surgery treatment of surgical treatment effect is remarkable, fixed more lasting and stable, is a kind of safe and effective surgical method, worthy of further promotion in clinic.

Tibial plateau fractures; Double column support fixed bone graft surgery; Treatment strategies

R683.42

：B

：1671-8194（2014）32-0033-02