CME理念指导下的右半结肠癌根治术

刘 坤 汤黎明 钱 峻

（南京医科大学附属常州第二人民医院 普外科，江苏 常州 213003）

CME理念指导下的右半结肠癌根治术

刘 坤 汤黎明 钱 峻

（南京医科大学附属常州第二人民医院 普外科，江苏 常州 213003）

目的 观察全结肠系膜切除术（CME）理念指导下的右半结肠癌根治术的安全性及短期疗效。方法 回顾性分析2010年1月至2013年12月在常州市第二人民医院胃肠外科接受CME手术治疗的32例右半结肠癌患者（CME组）的临床资料．并选取同期接受传统右半结肠癌根治术的36例患者作为对照组，比较两组患者的短期治疗效果和安全性。结果 所有患者均顺利完成手术，无围手术期死亡病例。与传统术式组相比，CME组术中出血减少、淋巴结清扫数量增多。两组患者在手术时间、并发症发生率、术后肛门恢复通气时间、进食流质时间、术后住院天数等指标方面均无显著差异。结论 CME手术可以完整地切除肿瘤和结肠系膜组织，并达到淋巴结清扫的最大化。只要沿正确解剖层面操作，CME手术并不增加手术风险和术后并发症，患者术后恢复良好。

右半结肠癌；全结肠系膜切除术；淋巴结清扫

右半结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，以手术为主的多学科综合治疗是目前治疗右半结肠癌的主要手段。为了进一步规范结肠癌根治术，提高手术的质量和疗效，德国的Hohenberger教授于2009年率先提出了全结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）的概念[1]，其手术要点包括：①直视下连续锐性分离，在合适的层面（融合筋膜间隙）将肿瘤连同完整的结肠系膜整块切除；②从根部结扎切断供养血管以获得最多的淋巴结；③根据肿瘤的位置和血管结扎离断的情况确定肠管的切除范围。自2010年1月起，我院胃肠外科尝试在CME理念指导下行右半结肠癌根治术，以评价其疗效及安全性，为CME右半结肠癌根治术的临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 患者资料：回顾性分析自2010年1月至2013年12月在常州市第二人民医院胃肠外科行右半结肠癌根治术患者的临床资料，其中CME组32例（男19例，女13例，平均年龄61岁），传统结肠癌根治术组36例（男21例，女15例，平均年龄59岁）。纳入标准包括：①经组织学检查证实的右半结肠癌患者；②经胸片、B超、腹部CT等检查证实无远处转移；③术前未接受其他治疗如新辅助化疗、放疗；④无严重的心、肝、肾功能障碍，无其他脏器恶性肿瘤。排除标准为：①复发或转移性右半结肠癌；②因急性肠梗阻或出血、穿孔而行急诊手术的患者。

1.2 CME右半结肠癌根治术的手术要点：进腹后首先显露升结肠系膜，辨认肠系膜上静脉主干。在肠系膜上静脉右缘切开右结肠系膜，进入融合筋膜间隙，在此间隙内由内向外进行连续锐性分离，向外侧分离至升结肠在侧腹壁的附着处并切开升结肠右侧侧腹膜，向头侧越过胰头及十二指肠前方，到达横结肠系膜根部，向下需分离至回肠末段系膜下缘，并松解一小段回肠系膜。沿途定位回结肠血管、右结肠血管及中结肠血管右支并在血管根部离断，彻底清扫肠旁淋巴结、系膜淋巴结及肠系膜血管根部周围淋巴结（第1、2、3站淋巴结）。

1.3 观察指标：观察指标包括两组患者的一般情况（性别、年龄、肿瘤大小、分化程度、TNM分期）、手术相关指标（手术时间、出血量、并发症发生率、淋巴结清扫数量）及短期疗效指标（术后肛门恢复通气时间、进食流质时间、术后住院天数）。

1.4 统计分析：用SPSS17.0软件进行统计分析，P＜0.05提示差异有统计学意义。计量资料间的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。

2 结 果

CME组32例及传统结肠癌根治术组36例患者在性别、年龄、肿瘤大小、分化程度、TNM分期等方面均无显著差异，具有可比性。

两组患者均顺利完成手术，无围手术期死亡病例。表1显示，两组平均手术时间无显著差异（153±42）min vs （161±38）min），CME组平均术中出血量低于传统术式组（98±22）mL vs （125±31）mL，淋巴结清扫数量多于传统术式组（24.1±4.2 vs 18.8±3.8）。CME组4例发生并发症，发生率为12.5%，其中肠梗阻1例，肺部感染1例，切口感染1例，乳糜漏1例。传统术式组5例术后发生并发症，发生率为13.9%，包括肠梗阻2例，切口感染2例，乳糜漏1例。CME组并发症发生率略低于传统术式组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

在术后恢复方面，两组患者在术后肛门恢复通气时间、进食流质时间、术后住院天数等指标方面均无显著差异。

表1 CME组与传统右半结肠癌根治术组手术相关指标及术后恢复情况的比较

3 讨 论

由于结肠解剖简单、手术操作相对容易，结肠癌患者的预后在过去相当长一段时间内要比直肠癌更好。但是随着全直肠系膜切除术（TME）成为直肠癌手术治疗的标准化术式，直肠癌的手术疗效得到了极大的提升，在某些国家直肠癌患者的生存率已经超过了结肠癌[2]。尽管在放化疗等方面取得了一定的进展，进展期结肠癌的预后近年来并无太大改善。因此，如何进一步规范结肠癌根治手术成为国内外学者的研究热点。2009年Hohenberger教授提出了全结肠系膜切除术的理念，得到了业界的广泛关注。

CME手术的肿瘤根治性优势主要体现在以下两个方面：①沿胚胎学层面行全结肠系膜切除。从解剖学角度来说，结肠系膜后叶亦应有完整的脏层筋膜覆盖。众所周知，结肠癌根治术中手术切除标本的系膜完整性与患者预后密切相关。CME理念所要求的在结肠系膜后叶（Toldt筋膜）与肾前筋膜（Gerota筋膜）间的融合筋膜间隙内进行连续锐性分离，可以获得由完整结肠系膜包被的肿瘤标本，从而减少因结肠系膜破坏而导致的肿瘤播散。②根部结扎供养血管从而保证最佳的淋巴结清扫。既往研究已经证实，结肠癌手术淋巴结清扫数量是影响患者预后的重要因素[3]。结肠癌淋巴结转移的第1、2、3站分别是肠旁淋巴结、系膜淋巴结及肠系膜血管根部周围淋巴结。从根部结扎血管可以保证对以上3站淋巴结的清扫．从而获得最多的淋巴结检出数量。

本研究显示：全结肠系膜切除术在手术时间、并发症发生率、术后恢复等方面．与传统右半结肠癌根治术无显著差异，但术中出血量显著减少。这可能是由于CME手术强调在正确的解剖间隙进行分离操作，层次更清楚，减少了术中系膜分支血管的损伤。本研究中CME手术组清扫区域淋巴结数量也显著多于传统术式组，这一发现与既往研究报道相一致，说明CME手术可能达到更好的肿瘤根治效果[4,5]。

综上所述，CME手术强调完整地切除肿瘤和结肠系膜组织，并要求在根部结扎血管从而保证清扫淋巴结的最大化，因此符合肿瘤学治疗原则。只要沿正确解剖层面操作，CME手术并不增加手术风险和术后并发症，患者短期恢复良好。本研究初步证实了CME理念应用于右半结肠癌根治术的安全性及疗效，但同时我们也认识到，作为小样本量的回顾性研究，我们的结论有待于大宗病例多中心的临床前瞻性随机对照研究的进一步论证。

[1] Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al.Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome[J].Colorectal Dis,2009,11(4):354-364.

[2] Iversen LH,Norgaard M,Jepsen P,et al.Trends in colorectal cancer survival in northern Denmark: 1985-2004[J].Colorectal Dis,2007,9(3):210-217.

[3] Wong SL,Ji H,Hollenbeck BK,et al.Hospital lymph node examination rates and survival after resection for colon cancer[J].Jama,2007,298(18):2149-2154.

[4] 高志冬,叶颖江,王杉,等.完整结肠系膜切除术与传统根治术治疗结肠癌的对比研究[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(1):19-23.

[5] 池畔,黄颖.腹腔镜全结肠系膜切除术[J].中华消化外科杂志,2012,11(1):49-51.

R735.3+5

：B

：1671-8194（2014）31-0229-02