胸部创伤护理

何海燕，曾登芬，张连阳，郑志伟

胸部创伤占所有创伤的25%～50%，是创伤导致死亡的主要原因之一［1］。在战时，由于现代战场上防弹衣等应用，致命性的胸腹伤明显减少。美军伊拉克战争中，胸部创伤占15%，比越南战争显著减少［2］。在平时多为钝性伤，其中70%～80%为交通伤［1］。严重的胸部创伤常引起呼吸、循环功能障碍，如未及时救治，可迅速致死。在创伤致死的伤员中，25%是由胸部创伤直接引起，25%与胸部创伤并发症有关。无论是胸部钝性伤还是穿透伤，最常见的后果是血胸和气胸。在治疗上，只有少部分需要手术干预，85%以上可通过胸腔引流获得确定性治疗［3］。早期伤情评估、伤情持续监测、胸腔引流、肺部治疗是胸部创伤护理的主要内容。

1 胸部创伤护理初期评估

胸部创伤初期评估首先要确定危及生命的损伤。评估需要基于ABC流程，即气道、呼吸和循环［4］。初次评估需要几秒到数分钟。完成初次评估并稳定伤情后，可以对全身进行再次评估，如发现紧急情况应即刻处理。

1.1 气道首先评估呼吸道有无阻塞，现存和潜在引起阻塞的危险因素，以及需要的干预。患者能说话则呼吸道通畅。当听诊呼吸音粗糙或有喘鸣，表示呼吸不畅。对于意识不清楚的患者，异物或舌后缀可能导致呼吸道阻塞。可通过仰头抬颏法或前推下颌法徒手打开呼吸道，通过抽吸清除阻塞呼吸道的固体或较黏稠的液体。当患者无法维持呼吸道的通畅、丧失保护气道的能力时应积极建立确定性气道。如格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分、有误吸和气道阻塞高风险的患者［5-6］。当存在呕吐反射，可使用鼻咽通气管;当丧失呕吐反射，选择口咽通气管。操作时切记颈部制动，除非能明确排除颈椎损伤。

1.2 呼吸充分暴露患者胸部，评估呼吸的频率、规则度和幅度;注意胸壁的完整性，是否存在穿透性或吸吮性伤口，是否存在胸壁的反常运动，有无擦伤、安全带印记等。必须在早期就确定是否存在张力性气胸、张力性血胸、肺挫伤伴随的连枷胸，开放性气胸和心脏压塞等危及生命的问题。当存在或怀疑气胸或血胸时，需要胸腔引流术。当开放性气胸有大的伤口时，需要立即将开放性气胸变为闭合性气胸。张力性气胸，需要立即减压。在非控制性环境下，如院外或无法立即实施胸腔引流的时候，可立即将14号针头插入患侧锁骨中线的第二肋间隙，直至可以实施胸腔引流［7］。然后评估患者的腋窝，并将患者翻转，察看背部。如果是钝性损伤，需要采用滚木法翻转患者［8］。另外需要注意在寒冷环境中或患者血容量不足、寒战或被污物覆盖时，脉搏血氧测定可能出现错误。紫绀在创伤患者中通常出现较晚，所以，没有紫绀并不代表没有低氧血症。所有胸部创伤患者均应给予高流量氧疗［3］。当患者无法自行呼吸，则给予人工辅助呼吸。

1.3 循环遭受胸部创伤的患者必须立即连接心脏监护仪，持续监测心跳频率、节律、有效性、规律性，以及观察皮肤颜色和体温等。肢体发冷苍白、毛细血管再充盈时间＞2s，提示循环衰竭。尽管需要密切监测血压和脉搏，但是二者皆不是休克的确切体征。创伤患者可能由于疼痛和焦虑，即使在没有严重损伤的情况下，心率也会增快。相反，如果患者使用了β受体阻滞剂，心率会相对变慢。血压不是反映早期休克的指标，也不是反映组织灌注不足的唯一指标［9］。特别是年轻人血管弹性好，尽管血管内血流量显著减少，仍可以通过血管收缩保持相对正常的血压。密切观察颈静脉充盈的情况。颈静脉怒张常见于张力性气胸和心脏压塞。在血容量不足的时候，即使没有颈静脉怒张，也可能存在张力性气胸和心脏压塞。

如果血压不能常规检测时，可以通过在重要解剖部位触诊脉搏来估计血压。当触诊到桡动脉存在有力的搏动时，表示收缩压≥80mmHg;如果触诊到非有力的股动脉，表示收缩压≥70mmHg;如果只能触到颈动脉，估计收缩压≥60mmHg［5］。如果触诊到奇脉，表示收缩压在吸气时下降＞10mmHg，提示心脏压塞。如果患者循环不稳定，立即在两肘窝建立两条大号静脉通道，抽取血液标本化验血红蛋白、电解质、血糖，并交叉合血，并采集动脉血标本进行血气分析。所有输注的液体必须加温，而且不能过量，以避免间质性肺水肿的发生。输液的目的是达到并保持收缩压90mmHg，即允许性低血压。特别是当怀疑有潜在的大血管损伤时，保持血压稍低于正常值可预防血管损伤处血栓或血凝块的脱落。

2 胸部创伤的护理监测

2.1 常规监测和输液通道血压、心跳频率、节律、呼吸、血气分析和尿量等是胸部创伤患者的常规监测项目。通常认为失血量＜30%，血压降低并不明显。尽管中心静脉压(CVP)的侵入性检测对评估患者血容量有帮助，但在严重胸部创伤后早期液体复苏和管理阶段，由于没有时间完成管道置入，并未常规采用。对于容量复苏，首选大号(14号)外周静脉通道;当外周静脉通道受限，可使用中心静脉通道。

2.2 侵入性监测胸部创伤患者接受确定性处理时，需要对心肺功能进行系统监测。患者呼吸机系统指标反映患者肺功能状态。动脉或肺动脉置管可为严重损伤和相关并发症评估提供有用信息，也可以帮助判断正性肌力药、液体和呼吸末正压治疗效果;同时监测静脉血氧分压和氧饱和度可以反映循环有效性和组织总体耗氧情况;也可应用脉波轮廓温度稀释连续G排血量监测技术(pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)对血流动力学进行监测［10］。

2.3 非侵入性监测

2.3.1 脉搏血氧饱和度(SpO2)SpO2监测利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱不同设计而成，能方便、快捷地反映动脉血氧饱和度(SaO2)。当运动、碳氧血红蛋白(COHb)或高铁血红蛋白增多、皮肤黑色素沉着、低体温、血容量不足时，SpO2的准确性降低。因为脉搏血氧监测依赖脉搏搏动对指端血液的运输，强烈的外周血管收缩可能引起SpO2读数丢失或错误。一般情况下，SaO2＞90%时，SpO2的准确性高。SpO2＜92%时需考虑采用其他方式监测患者的氧合状态［11］。

2.3.2 CO2无创CO2评估在通气灌注异常、生理性死腔、血流动力学不稳定的重症患者中非常重要。呼吸末CO2(ETCO2)可以反映肺泡通气量和动脉CO2分压(PaCO2)。通常情况下，ETCO2低于PaCO2，一般＜5mmHg，例如PaCO240mmHg，ETCO236mmHg。目前，有研究采用ETCO2鉴别需要积极复苏的患者，预测急诊创伤手术患者的死亡风险［12］。舌下CO2测定可以作为一种无创监测手段评估患者休克严重性和复苏充分性。

3 胸腔闭式引流护理

许多胸部创伤在紧急情况下都需要安置一根或多根胸腔引流管引流胸膜腔内容物，恢复胸膜腔内负压而使肺复张［13］。

3.1 管道管理原则护理胸腔引流管道需要注意:(1)安置时需要选择大号胸腔导管，如36～40F，以有效引流空气、血液和组织碎片。(2)不能因为管道扭曲、患者体位、床栏等原因使管道受阻。(3)管道不成圈，以免影响气体的引流。(4)确保每一连接处紧密连接。(5)引流瓶应低于胸部，防止引流物返流到胸膜腔。(6)通常情况下不夹闭胸腔引流管，夹闭引流气体的胸腔引流管会导致张力性气胸。当移动患者的时候，只要胸腔引流瓶低于胸腔就不需夹闭引流管。(7)可以挤压引流管以压碎血凝快和碎片保持引流通畅。慎用挤通法，此动作在手放开时会对胸膜产生一种抽吸力，可造成肺和胸膜的意外损伤［7］。(8)吸引的负压一般保持-20cmH2O。机械控制性通气的患者需要低压吸引，以避免呼吸道正压和胸膜腔内负压差太大导致延迟愈合、增加额外的空气溢出和支气管胸膜瘘的可能［6］。(9)管道的置入、维护、拔出均应严格执行无菌技术。

3.2 检查漏气情况胸腔漏气有以下几种情况:(1)自主呼吸的患者在用力咳嗽时由于胸腔内压力增加，有少量气体排出。(2)更甚者在平静呼气时有气体排出。(3)最严重的漏气可见引流管中连续的气泡溢出。接受正压通气的患者，吸气时胸腔压力增加，气体排出。接受呼气末正压通气(PEEP)的患者，更容易连续排出气体。要评估漏出的气体是否来自体外。当导管胸腔端口未进入胸膜腔，并且没有被脂肪、肌肉和敷料封闭的时候，体外空气进入。医生对置入点的挤捏也可能使管壁损坏产生裂纹，衔接处松脱或引流装置损坏也可导致空气进入产生气泡。

3.3 拔管在非创伤患者中，肺切除后如果只有少量漏气，将胸腔导管放入水封瓶引流在比壁式负压引流效果更好［14］。在创伤患者中，严重漏气需要负压吸引以预防症状性气胸的发生。如果没有漏气，引流管通常置于水封瓶中，观察6～24h后拔管。液体引流24h＜200ml可考虑拔管。在吸气末或呼气末拔管发生气胸的风险是相等的。支持呼气末拔管者认为此时大气和胸膜腔内的压力差最小，在拔管中空气意外进入胸膜腔的风险也最小。在吸气末拔管是因为此时肺最大程度的扩张，胸膜壁层和脏层之间几乎相互贴合。最大限度吸气末屏气没有空气继续进入肺内，胸膜腔内的压力恒定不变，也可减轻疼痛。快速拔管后需用凡士林纱布封闭穿刺点。以上拔管技术也适用于正压通气的患者，可以使用吸气暂停键达到同样的目的。

4 肺部治疗

创伤患者，特别是胸部损伤的患者，需要清除肺内呼吸道积聚的分泌物，预防误吸和相关性肺炎。肺部治疗有助于有效清除各级呼吸道的分泌物，使肺泡膨胀，并使肺泡保持膨胀，主要包括胸部物理治疗、吸痰和体位治疗。

4.1 胸部物理治疗拍背、震动、体位引流、指导性咳嗽和呼吸训练是胸部物理治疗的常用方法［15］。治疗频率和时间长短根据患者的损伤和心肺功能而定，同时考虑物理治疗过程对颅内压或血流动力学的影响。重症患者的治疗频率，一般每4h 1次。如果患者分泌物多或有浮胸伴严重肺挫伤等高风险损伤，则需要更频繁和更长时间的治疗。必要时采用纤支镜肺泡灌洗。

4.1.1 拍背、震动、体位引流 三者可以松动、引流聚集肺部分泌物;辅以咳嗽和吸痰可以促进肺内分泌物有效清除。拍背是用杯形手有节奏的直接叩击胸壁，在骨折或疼痛区域需要小心、轻柔的拍击，必要时使用止痛药。胸廓振动法是用手或排痰机快速震动胸壁，促进排痰。实施体位引流需要通过摆放体位使受累的段支气管处于高位，利用重力使分泌物排出。

4.1.2 指导性咳嗽 咳嗽是清理呼吸道最快速和有效的方法。当创伤患者在吸气或呼气力量减弱、声门功能变弱、神经功能缺损、恐惧或疼痛的时候会有意或无意的抑制咳嗽反射。在解除咳嗽抑制和治疗病因的同时，指导性咳嗽技巧非常重要。如用密闭的敷料封闭气管拔管后的气管切口，咳嗽时用手轻压伤口处敷料。尽管许多患者在咳嗽时会自然的支持伤口和术后区域，在训练指导性咳嗽时，示范和指导支持技巧有助于患者理解如何有效咳嗽。短时间的指导性咳嗽和休息交替进行，避免重复、长时间用力咳嗽引起支气管痉挛。

4.2 吸痰吸痰在清除肺部分泌物、保持呼吸道通畅、预防呼吸机相关性肺炎(VAP)方面具有重要意义。但吸痰常引起低氧血症、误吸、肺不张、黏膜损伤、高血压和严重的心律不齐等不良反应。使用密闭式吸痰管道系统，选择直径合适的吸痰管，每一次吸痰前后提高氧浓度，吸痰压力80～150mmHg，吸痰时间15s之内，连续吸痰不超过3次，吸痰时不断开呼吸机等是公认的减轻吸痰不良反应的有效措施［16］。另外，研究发现气管内滴注生理盐水湿化黏稠的痰液会引起许多不良反应，如低氧血症、细菌移位、呼吸困难等，因此不推荐吸痰前常规滴注湿化液。鼓励病人早期床上、床边及床旁活动，深呼吸，吹气球或使用肺功能训练仪等方法训练患者的肺功能;保证患者充分的水化，对气道进行加温、加湿，有规律的使用黏液溶解剂能有效防治痰液黏稠。

4.3 体位治疗体位治疗是肺治疗的另一种形式，是利用特定体位对肺段通气/灌注比(V/Q)的影响，即重力依赖性肺段或区域的灌注最佳，以达到最大程度的通气和氧合。通过体位治疗让功能完好的肺段成为重力依赖性肺段，可以得到最好的灌注。对于创伤患者，俯卧位是一项重要的治疗措施能改善背侧肺泡的塌陷，但要注意胸部骨折部位的妥善固定。骨牵引器、下肢外固定器并不阻碍俯卧位的实施。临床试验显示俯卧位能改善70%～80%的早期急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的氧合情况［17］。体位治疗时需要密切观察患者生命体征、静脉或动脉管道有无脱落，避免造成新的物理创伤，对于烦躁的患者，采取适当的约束，镇痛和镇静。

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