濒临截肢伤的保肢策略

赵 刚

随着近年来交通工具的不断普及和交通设施发展的相对滞后，道路交通伤越来越多，伤情也越来越严重，加上工伤事故、自然灾害频繁发生，高能量创伤不期而至，由此造成的四肢严重创伤呈逐年上升趋势，伤者和医生都面临巨大的挑战，那就是如何对待四肢严重创伤，如何保住已处于濒临截肢边缘的肢体。

1 濒临截肢伤的概念

濒临截肢伤［1］，是指四肢严重创伤，其严重程度属于非常危重，伤肢已经到了截肢的边缘，通过努力有可能成功保肢。濒临截肢肢体的概念:创伤肢体完全丧失血供而又无法修复，或虽能修复血供，但因组织损伤严重而无法修复，必将继发难以治愈的慢性骨感染和软组织畸形，丧失肢体功能，即有截肢指征;严重创伤肢体同时伴有血管、皮肤软组织和骨的缺损，经扩创后其主要损伤符合以下两条即濒临截肢:(1)动脉缺损3cm，肢端完全丧失血供;(2)皮肤软组织大面积缺损，纵向达肢体长度1/3，横向达周径2/3;(3)长段粉碎骨折或大块骨缺损。这种严重的损伤无法用常规的外科技术修复，只有通过显微外科技术，采用多种组织游离移植，才能重建其活力和功能的严重复合性损伤肢体，可谓之创伤性濒临截肢肢体。

2 四肢严重创伤的伤情判断

如何界定四肢严重创伤的伤情是属“必须截肢”、“濒临截肢”，还是“勿须截肢”有时是十分困难的。陈建文和刘海鹰［2］总结国内关于创伤后截肢的适应证主要有:(1)重要功能肌群严重损伤;(2)主要血管、神经缺损较重，缺血时间＞6h;(3)大块骨缺损;(4)合并严重颅脑及胸腹部重要脏器损伤;(5)年龄＞50岁伴有潜在的血管性疾病及其他脏器较严重的疾病。皮肤和骨的损伤应结合各种因素综合考虑截肢或保肢。延迟截肢指征主要有:(1)伤肢保留危及生命;(2)神经缺损、骨坏死、感染难以治愈或保肢手术无益于肢体功能的恢复;(3)“痛而无用”的肢体，如肢体反复感染、溃疡、骨不愈合、肢体严重畸形、关节强直等。多发伤存在生命危险时，截肢可能不允许我们等待，这就需要当机立断，先挽救生命。截肢是救命的措施，因此截肢越早越好。但是由于截肢的毁坏性太大，需遵循一定的标准，具体还要根据不同的情况分别对待，这样才能掌握最佳的截肢时机，Simmons等［3］通过对合并腘动脉损伤的截肢患者进行研究表明，肢体损伤的严重度评分是判断截肢与否的重要参考指标，但必须结合临床进行综合分析，是否截肢及何时截肢还要根据患者的临床症状体征决定，尤其是要根据术中的具体所见进行判断。Howe预测挽救指数(PSI)、Johanson肢体严重性评分(Mess)、唐运章制定的截肢与保留计量诊断对临床医师截肢的判断有指导意义。截肢太晚容易导致感染的发生，使手术次数增加，手术效果降低［4］。目前还没有合适的评分系统能够判断肢体毁损伤的预后并指导治疗，选择保肢还是截肢，依然建立在对创伤、患者以及医生等诸多因素进行综合评估的基础之上［5］。研究结果表明，严重创伤绿色通道通过合理的救治流程，多科合作，有效缩短了临床反应时间，避免了冗长会诊与重复检查，获得宝贵的抢救时间，并有效避免或减少了漏诊漏治的发生，加之及时合理的救治措施，可以有效降低严重创伤患者的死亡率和致残率［6］。随着现代外科治疗技术的提高，保肢治疗的成功率已大大提高，但是由于该类伤员病情的复杂性及多变性，必须严密观察病情变化并随时根据实际病情对治疗方案作出及时调整，对存在明显危险因素的伤员尤其要留意［7］，出现明显截肢指征时必须果断截肢，以降低死亡率。

3 损害控制理论在濒临截肢严重创伤中的应用

1983年，Stone等［8］提出损害控制外科(damaged control surgery，DCS)的概念。1993年，美国宾夕法尼亚大学创伤治疗组制定了腹部穿透伤“损害控制”的操作原则，这是文献中DCS理念的首次报道。90年代，结合DCS理念的推广，损害控制骨科(damaged control orthopaedics，DCO)概念发展起来，强调创伤早期减少生理紊乱和炎症反应，旨在早期行初始、快速、暂时的简单骨折固定，待全身情况好转后行Ⅱ期确定性处理。DCO手术既不同于常规的住院手术，也不同于一般的急诊手术，是一种应急分期手术的理念，其处理模式为采用简便可行、有效而损伤较小的应急处理。DCO的目的是;救命、保全伤肢;控制污染;避免生理潜能进行性耗竭;为计划确定性手术赢得时机。

4 濒临截肢伤的治疗

4.1 濒临截肢的大血管伤

4.1.1 濒临截肢的大血管伤的特点 四肢大血管伤是创伤救治的难点之一，濒临截肢的四肢主干血管损伤常由高能创伤引起，合并骨折、脱位、神经损伤、出血、皮肤缺损以及胸腹腔脏器损伤等，处理棘手，不但危及肢体的存活，甚至危及患者生命。深刻领会DCO的理念，并贯穿于四肢大血管伤救治的的全过程很有必要。Simmons等［3］通过对合并腘动脉损伤的截肢患者进行研究表明，肢体损伤的严重度评分是判断截肢与否的重要参考指标，但必须结合临床进行综合分析。王爱民等［9］报告休克发生率，锁骨下动脉损伤为80%，髂血管为100%。因此，对此类患者的救治要点是一个“快”字，即快速诊断、快速救治是前提，快速止血是重点。早期诊断、手术探查并修复腘动脉、及早恢复肢体远端血液循环、缩短肢体缺血时间，可降低腘动脉钝性损伤患者截肢的风险，有利于患肢功能恢复［10］。高能量创伤引起的血管伤的关注应该引起重视，患肢疼痛、苍白、无脉、麻痹、瘫痪是肢体缺血的典型体征，即5P征，是诊断濒临截肢血管损伤的主要依据。对于超过时限的大血管伤，我们救治时间＞19h的数例腘动脉伤，虽然肢体成活但长期随访感觉恢复不满意，我们建议尽可能早期发现、早期治疗。对于膝关节关节脱位和不全脱位，要警惕血管损伤的可能，因为医源性延误诊断的情况临床上屡见不鲜。

4.1.2 濒临截肢的大血管伤的救治 四肢主要血管损伤后，一般认为在6～8h内得到修复比较安全，超过此时限，保住肢体的成功率明显降低。对于超时限的血管损伤是否进行修复手术，取决于以下几个因素:(1)温度;(2)缺血的程度;(3)静脉有无损伤;(4)肢体缺血的程度;(5)肾功能衰竭及其他重要脏器损伤。

有下列情况之一需考虑有血管损伤:(1)伤口大量出血，出血常较猛或形成较大的血肿，搏动性血肿;(2)损伤部位在解剖上有大血管通过;(3)肢体远端动脉搏动减弱或消失，皮温明显下降，皮肤颜色苍白及毛细血管反应消失;(4)肢体严重肿胀或肿胀持续加剧;(5)肢体疼痛，用一般镇痛药难以奏效，被动牵拉时产生疼痛;(6)感觉运动障碍;(7)膝关节后侧有大片瘀斑，伴有膝关节脱位或不全脱位。如出现上述情况就考虑血管损伤，应立即手术探查，不能延误治疗时间。对临床表现不典型的血管损伤的诊断需谨慎，术后24h给予适宜的物理治疗，对于早期减轻水肿和减少血栓形成有重要意义［11］。

4.2 濒临截肢的皮肤软组织大面积缺损的救治

金柏军等［12］1994年提出的濒临截肢的皮肤软组织缺损的概念主要体现在缺损数量上:“皮肤软组织大面积缺损，纵向达肢体长度1/3，横向达周径2/3”。对于大面积软组织缺损濒临截肢的创伤，在条件不允许或没有条件直接进行皮瓣修复时，可借助VSD技术［13］，先行创面覆盖，待创面肉芽生长满意后植皮修复，个别情况下先将剥脱、挫伤的皮肤回植覆盖创面，也可使病人在度过危及生命的休克期后，根据皮肤坏死情况Ⅱ期处理。对于出现骨筋膜室综合征早期表现或者已经出现骨筋膜室综合征者，尽早切开减张，同时VSD覆盖持续负压吸引，减少肢体肿胀，预防深部组织缺血坏死及感染，最终均能取得满意效果［14］。对于超大面积的软组织缺损，除了利用2个或多个切取面积较大的游离皮瓣组合修复外，还可以利用已经无法修复准备废弃的肢体制成残肢皮瓣，游离移植修复。总之，随着负压引流技术的进步，大面积甚至超大面积的皮肤软组织缺损，将来可能不再列入造成濒临截肢的因素。

4.3 濒临截肢的大块骨缺损救治

临床上将骨缺损长度≥6cm，称为大块骨缺损，可以采用带血管的髂骨移植修复，带血管的髂骨移植，注意血管蒂的方向性，应根据受区血管的方向确定。带血管蒂的肋骨、肩胛骨也可侯选。对四肢长管骨节段性大块骨缺损最常用带血管蒂的腓骨移植供体。目前带血管的腓骨移植已在国内外广泛应用，技术趋于成熟，2～3h就可以完成操作。濒临截肢的大块骨缺损也主要依靠带血管的腓骨瓣与腓骨骨皮瓣，单独或借助其他游离皮瓣组合修复，如股前外侧皮瓣组合腓骨皮瓣联合移植修复就十分常用。髂骨移植和腓骨移植治疗的周期长，手术次数多，且遗留较严重的并发症，对于胫骨的大段缺损也可用Ilizarov技术，其原理为用外固定延长器固定患肢，切除粉碎骨块，创口开放换药或引流，手术同时在骨干部上或下的健存部截骨;术后做健存骨的骨痴延长，在延长部骨组织逐渐再生的同时，已切除的粉碎骨块两端骨块被搬移而合拢直至愈合，大面积软组织缺损也随着骨的搬移获得再生修复［15］。大块骨缺损的救治应根据患者的具体情况，选择合适的治疗方案。

4.4 濒临截肢的复合组织缺损的救治

复合组织缺损是指存在2种或以上组织同时发生缺损。濒临截肢的复合组织缺损，是指不仅存在2种及以上的组织缺损，而且造成上述缺损的创伤，还对肢体的存活构成威胁。带微血管游离的骨皮瓣移植使得早期重建软组织和骨缺损成为可能。经清创后动脉长段缺损、肢端完全丧失血供;皮肤软组织大面积缺损，有骨关节、肌腱外露者;采用游离组织组合移植、联合移植等方法，既保留肢体并恢复肢体的功能，减少截肢率及感染率，又能早期恢复肢体的功能，目前已成为修复重建外科研究的热点问题。

4.5 濒临截肢的复杂创伤救治

濒临截肢的复杂创伤是指符合濒临截肢条件，同时存在多种严重创伤如既有大面积软组织缺损，又有严重的关节损伤、血管神经损伤，骨折脱位同时存在;另一种情况是多个部位的严重创伤，其中至少有一处是符合濒临截肢条件的，以上2种情况多由高能量创伤引起，前者多发生在近关节部位。第二种情况往往合并多脏器损伤，抢救生命是第一要务，遵循DCO理念，在危及生命的损害控制后，尽可能一期修复骨和软组织损伤。濒临截肢的复杂伤没有固定的模式，需要临床医师的灵感，但原则是:能用简单的方法不用复杂的;能用带蒂的皮瓣修复不用游离的;能用近处的组织修复不用远处的;能用简单的组合修复不用复杂的。

4.6 濒临截肢的离断伤

四肢离断伤原则上属于断肢再植的范畴，但从濒临截肢的角度出发，凡属于常规条件下不容易进行断肢再植的离断伤，假如不做断肢再植，必然要截肢，因此这种情况应属濒临截肢范畴。从受伤的原因和机制分析，我们认为与高能量创伤关系密切的挤压离断伤、绞轧离断伤、碾压离断伤、火器离断伤都应归为濒临截肢的离断伤，因为总体上这类离断伤属于扩大的断肢再植适应征范畴。高能量伤所致的濒临截肢的离断伤，能否成功保肢，没有肯定的答案，无论从断肢再植技巧上，还是围手术期治疗和护理上还有许多课题或难关去攻克，其中创伤造成的机体严重的高凝状态有时就是难以逾越的沟坎，我们采用超大剂量尿激酶冲击和连续给药，大多能拮抗这种高凝状态。另外对于合并组织缺损濒临截肢离断伤可借助VSD或皮瓣技术进行再植。

4.7 濒临截肢的四肢烧伤及火器伤救治

各种原因造成的深度烧伤，常常不仅皮肤全层坏死，有时甚至肌肉、肌腱、血管、神经等深部组织也遭到破坏，这类创面称之为毁损性创面，治疗不慎即可导致肢体坏死和截肢。因此这种四肢毁损性烧伤如何保肢并修复创面，一直以来是临床修复的难点。组织移植尤其是皮瓣移植是目前对毁损性创面主要的修复手段。采用各种皮瓣及去细胞异体肌腱移植进行修复及功能重建，既修复了组织缺损，又最大限度地恢复了组织功能，是临床较好的治疗四肢毁损性及深度烧伤方法。烧伤创面处理的目的，主要是保护与清洁创面、减少感染、尽早封闭创面，最大限度地恢复功能与外形。Baumgartner和杨兆弘［16］对现代战争中截肢的原因和特点进行研究，提出在现代战争中截肢主因包括:严重创伤(±90%)、动脉损伤(＜8%)、感染(＜3%)。可以看出，严重创伤是截肢的主要因素，同时可能合并全身其他重要脏器损伤、大出血等，伤情复杂，并发症多，失血量较大，生理功能紊乱严重，这就要求熟悉火器伤的初期急救、早期处理，并做好后期救治，以最大限度地保留肢体并恢复肢体功能。

［1］赵刚，曹学成，腾云升，等．濒临截肢伤保肢治疗学［M］．北京:人民军医出版社，2011．

［2］陈建文，刘海鹰．创伤性截肢的适应证与手术原则探讨［J］．医学与哲学，2008，29(6):23-26．

［3］Simmons JD，Gunter JW，Schmieg RE，et al．Popliteal artery injuries in an urban trauma center with a rural catchment area:do delays in definitive treatment affect amputation［J］．Am Surg，2011，77(11):1521-1525．

［4］Huh J，Stinner DJ，Burns TC，et al．Infectious complications and softtissue injury contribute to lateamputation after severe lower extremity trauma［J］．JTrauma，2011，71(S1):S47-51．

［5］施鸿飞，熊进．肢体毁损伤选择保肢还是截肢的争论［J］．国际骨科学杂志，2012，33(4):262．

［6］董宏伟，周兵，李国政．严重创伤绿色通道救治严重创伤［J］．中国实用医药，2013，8(10):250．

［7］Jupiter DC，Shibuyan H，Clawson LD，et al．Incidence and risk factors of amputation in foot and ankle trauma［J］．J Foot Ankle Surg，2012，51(3):317-322．

［8］Stone HH，Strom PR，Mullins RJ．Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy［J］．Ann Surg，1983，197(5):532-535．

［9］王爱民，孙红振，杜全印，等．177例四肢主要血管损伤的救治［J］．中华创伤杂志，2001，17(10):586．

［10］郭翱，郑良军，李俊，等．闭合性腘动脉损伤的早期诊断和手术治疗［J］．中医正骨，2013，25(6):44-46．

［11］王军，张开刚，张月冬．下肢毁损伤保肢的综合治疗体会［J］．组织工程与重建外科杂志，2009，5(6):332．

［12］金柏军，陈雪荣，金以军，等．严重创伤濒临截肢肢体的显微外科修复［J］．中华显微外科杂志，1994，3:187-188．

［13］龚凯，黄道景，张亚明，等．负压封闭引流在重症肢端缺血患者截肢术中的应用［J］．现代医学，2012，40(5):535-537．

［14］沈立锋，张春，郭峭峰，等．伤害控制论在肢体严重创伤保肢治疗中的应用［J］．中国骨伤，2012，25(2):152．

［15］吴伟．Ilizarov技术在急性胫骨缺损合并软组织缺损治疗中的应用［J］．山东医药，2011，51(14):73．

［16］Baumgartner R，杨兆弘．战伤外科截肢的新发展(I)［J］．国外医学军事医学分册，1990，(4):161-164．