业余马拉松选手热射病伴多器官功能障碍综合征的治疗体会

王 林，孙建宏，刘微丽，邹晓东

扬州国际半程马拉松参赛人员多为业余选手，比赛中肌肉痉挛、肌肉拉伤、外伤、中暑、脱水、关节扭伤较多。2006年～2013年我院共收治热射病合并多器官功能障碍综合征5例，经抢救治疗均康复出院，现对其治疗体会进行分析。

临床资料

1 一般资料男性4例，女性1例;年龄22～45岁。既往体健，无慢性病史。5例患者入院时，格拉斯哥昏迷评分(GCS)7～12分，急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)18～31分。体温≥39．5℃，心率＞120次/min，血压波动在95～138/58～91mmHg。5例肝肾功能、心肌酶谱均明显异常，伴有严重的水电解质紊乱和酸碱失衡，凝血时间不同程度延长，但未发生弥散性血管内凝血。

2 治疗方法

2.1 一般对症治疗:患者入院后均采用物理降温方法，静脉持续泵注咪达唑仑维持镇静状态，气管插管机械辅助通气，同时大量补液，纠正酸中毒及电解质紊乱，碱化尿液，保护重要脏器功能，抗感染、抗休克，防治并发症、对症处理等综合及支持治疗。

2.2 特殊治疗:3例病情严重，中心静脉置管后行连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，血流量为180～200ml/h，置换量为2 000ml/h，采用肝素抗凝。

2.3 监测指标:监测生命体征、氧饱和度、每小时尿量，定时复查动脉血气分析观察乳酸、电解质等变化，同时监测血常规、尿常规、肝肾功能(AST、ALT、LDH、BUN等)、凝血功能及心肌酶谱(CK、CK-MB等)的变化。

3 结果病例1入院后采用一般对症治疗措施，第2d CVVH持续12h后病情明显好转，共治疗14d各项指标全部正常后出院。病例2各项指标异常幅度相对较小，经一般对症治疗6d全部正常后出院。病例3入院时尿酸690mmol/L，尿蛋白2+，心肌酶谱持续高值，CK最高达7 726mmol/L，坚持对症治疗后全部指标恢复正常，共10d后出院。病例4入院时神志昏迷，持续镇静3d后逐渐好转。采用CVVH持续36h后好转。共治疗12d，期间间断输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀，各项指标全部正常后出院。病例5入院时神志昏迷，一般对症治疗后当天即开始CVVH，部分指标仍持续增高，后间断CVVH 5次，输注白蛋白、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等，共治疗88d后各项指标正常后出院。

讨 论

1 马拉松比赛对运动员机体的影响业余马拉松选手由于在比赛经验和赛前准备上相对缺乏经验，赛后更容易出现电解质紊乱和肾功能不全［1］。本组5例监测肝肾功能、心肌酶谱等多项指标，具有不同的意义。

血尿素氮(BUN)对运动量具有良好的敏感性［2］，血中BUN量越低，机能状态越好，运动量越大，BUN量增加越明显，增加幅度＞3mmol/L提示运动员达到疲劳阈值［3］。

大强度运动引起细胞膜受损，通透性增高，肌酸激酶(CK)释放入血，故其指标用于大运动强度训练时的监控［4］。血清CK及其同工酶CK-MB也可准确反映运动员运动后骨骼肌的损伤情况［5］。

血乳酸水平与组织氧供与氧耗之间的平衡有关。乳酸脱氢酶(LDH)的升高同时伴有乳酸的增加提示高强度运动中有氧运动向无氧运动的转化。本组3例入院时动脉血乳酸处于高水平，提示已达到超负荷的过量运动。

过量运动可造成通气/血流比值不匹配而发生低氧血症［6］。本组5例入院时均存在不同的意识障碍，提示大脑处于缺氧状态，改善氧供对于预后至关重要。

2 热射病合并MODS的治疗本组5例大部分生化指标于入院第2d开始大幅度增高，反映出各系统对热射病导致的损伤具有一定的时间性。

2.1 控制体温 物理降温，药物镇静，必要时通过大量置换液与体液的交换，采用血液滤过等综合措施，可有效降低体温，防止重要脏器的继续损伤，尤其是降低脑部温度，对于治疗脑水肿、减轻中枢神经系统损伤具有显著疗效。

2.2 改善肾功能，清除代谢产物 循环炎症因子水平与热射病的严重程度和预后直接相关［7］。高温、低氧等原因导致肌细胞细胞内外电解质紊乱，极易引起急性肾损伤，所以需要充分补液和碱化尿液，扩充血容量，增加尿量，防止肌红蛋白阻塞肾小管。CVVH具有强大的弥散、滤过和吸附作用，对最终肾功能的逆转起到了决定性的作用。

2.3 保护肝功能，纠正凝血功能障碍本组3例经过一般对症治疗、保肝等措施，采用CVVH后有效改善了肝功能，对预后起到了重要作用，可能与控制患者体温、清除炎症介质及代谢产物，避免高温、热射病产生的大量炎症介质及代谢产物导致进一步的肝脏损伤有关。

［1］Michael M，Scott S，Rebecca M，et al．Prevalence of hyponatremia，renal dysfunction，and other electrolyte abnormalities among runners before and after completing a marathon or half marathon［J］．Sports Health，2011，3(2):145-151．

［2］蔡英蔚，蔡铁良，沈七襄，等．马拉松比赛前后血糖、血乳酸、血液酸碱度和血尿素的变化与分析［J］．临床军医杂志，2010，38(3):386-388．

［3］冯连世，冯美云．运动训练的生理生化监控方法［M］．北京:人民体育出版社，2006:50-106．

［4］文富强译．心肺运动试验的原理及其解读:病理生理及临床应用［M］．4版．北京:科学出版社，2008:246-249．

［5］崔玉鹏，杨则宜．血清CK活性变化与运动导致的骨骼肌损伤［J］．中国运动医学杂志，2004，23(3):343-347．

［6］Kuster M，Renner B，Oppel P，et al．Consumption of analgesics before a marathon and the incidence of cardiovascular，gastrointestinal and renal problems:a conhort study［J］．BMJ Open，2013，3(4):e002090．

［7］徐昌盛，刘文革．热射病研究进展［J］．中华急诊医学杂志，2005，14(7):609-611．