关节镜辅助下联合小切口松解治疗膝关节僵直的疗效分析

陈大康，程智涛

传统的对于伸直型膝关节僵硬的治疗方式主要为膝关节切开松解股四头肌成形术，其手术创伤较大、疗效并不理想。武汉市紫荆医院对2006年6月～2013年3月所收治的32名患者采用了关节镜辅助下联合小切口松解方式进行治疗，临床疗效较为显著，报道如下。

临床资料

1 一般资料本组32例，均为男性;年龄26～42岁，平均31岁。左膝20例，右膝12例;其中胫骨平台骨折术后3例，股骨髁上骨折内固定术后12例，股骨干骨折内固定术后6例，膝关节交叉韧带重建术后1例;病程6个月～8年，平均18个月。术前膝关节屈曲活动范围5°～56°，平均28°。

2 手术方式取关节镜前内、前外侧标准入路，将刨削器送入关节内，在关节镜直视下将粗大的黏连带切断、刨削刀清除，必要时可用等离子刀松解髌骨外侧支持带，然后缓慢屈曲关节，这时对单纯膝关节内黏连患者膝关节屈曲范围可接近正常，而对合并关节外黏连患者膝关节活动范围虽有所改善，但屈曲范围很难达到90°。取髌骨外上3cm长纵形小切口，沿股直肌与股外侧肌间隙分离，分离股直肌与股中间肌的黏连，牵引股直肌肌腱，贴髌骨表面将股直肌肌腱于髌骨的附着离断，随后屈曲膝关节，如能屈膝超过120°，于屈膝位将股直肌缝合于股中间肌上;如屈膝仍不能达到120°，则需离断股中间肌，于屈膝90°位行股四头肌错叠成形。

3 术后处理术后关节内放置引流管，加压包扎，患肢弹力绷带包扎，膝关节持续冰袋冷敷2～3d。给予镇痛及疼痛监测，使疼痛值(NRS评分)控制在3分以下。术后当日开始股四头肌主动收缩训练，并持续至关节功能恢复。使用持续被动运动(CPM)辅助膝关节屈伸活动，起始活动度从患者能够耐受的最大量开始训练，逐日增加。坚持主动与被动相结合的原则，必要时辅助手法推拿。

4 结果31例获得随访，时间6～24个月。术中即刻被动活动度60°～125°，平均98°，术后6周膝关节活动度85°～130°，平均102°，较术前平均改善(61．5±5．78)°。按Judet疗效评定标准［1］:优26例，良4例，可1例。术后切口均Ⅰ期愈合，股四头肌肌力均在Ⅳ级以上，未见其他并发症。

讨 论

对于关节镜辅助下联合小切口松解治疗膝关节僵直的体会:(1)术前必须明确膝关节僵直发生的原因，以便于术中有针对性地进行松解。一般关节内骨折术后发生关节内黏连的程度重于关节外黏连，而关节外骨折则反之。检查过程中，应注意查看髌骨的活动度，如果髌骨侧方移动明显受限，可考虑存在关节内黏连;而髌骨在被动上下移动时无明显受限，股四头肌收缩时髌骨张力不明显，则考虑存在膝关节的关节外黏连。对单纯关节内黏连者，只需进行关节内松解;对单纯关节外黏连者，则需髌上小切口行关节外松解;如关节内外黏连同时存在，则先在关节镜下行关节内黏连松解，再根据情况联合髌上小切口对关节外黏连进行松解。(2)术后的多模式镇痛为早期的功能锻炼提供保证。术后患者无法忍受疼痛而不能进行早期功能锻炼，容易再黏连影响疗效。传统的镇痛泵结合双氯芬栓钠的镇痛方案效果差，术后患者行功能锻炼时需忍受巨大的痛苦。我们采用术中给予“鸡尾酒”关节周围注射(罗哌卡因375mg、帕瑞昔布40mg、吗啡5mg、肾上腺素0．4mg加入100ml生理盐水中配制而成)。术后在镇痛泵镇痛的基础上加用帕瑞昔布钠肌注。即便是术后早期行功能锻炼时，也可使患者的疼痛值(NRS评分)控制在3分以下。术后的局部冰敷对镇痛也有明显的帮助。术后应用这些非甾体镇痛消炎药在减轻局部炎性反应的同时，可抑制间充质细胞向成骨细胞转化［2］，从一定程度上可预防骨化性肌炎的发生。(3)术后应用透明质酸的必要性。外源性的透明质酸也促进内源性透明质酸合成，保护、营养软骨，进一步增加关节滑液的黏弹性，防止黏连的再发生［3］。我们一般在术后3d开始行膝关节腔注射透明质酸钠。(4)术后的功能锻炼应早期开始，按照循序渐进，主动结合被动、无痛的原则进行。早期功能锻炼对于防止关节再黏连非常重要。因患者创伤小，在良好的疼痛控制下能进行早期的功能锻炼。

［1］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等．实用骨科学［M］．北京:人民军医出版社，1991:725-757．

［2］Alpay Z，Saed GM，Diamond MP．Postoperative adhesions:from formation to prevention［J］．Semin Reprod Med，2008，26(4):313-321．

［3］林伟，林炎斌．关节镜下粘连松解结合透明质酸钠注射治疗膝关节强直［J］．海峡药学，2010，22(3):103-104．