重视老年髋部骨折的救治

王爱民，杜全印

随着我国进入老龄化社会，老年髋部骨折十分常见，发病率约在1/1000。老年人髋部骨折危害非常大，不论是非手术治疗还是手术治疗均存在较高并发症，文献报道占20%～50%，一般一年内死亡率在20%左右。因此重视老年髋部骨折的正确救治十分重要，笔者就相关问题阐述个人观点，以供同道参考。

1 中国老龄髋部骨折十分常见

联合国的传统标准是一个地区60岁以上老人达到总人口的10%，新标准是65岁老人占总人口的7%，即该地区视为进入老龄化社会。中国2000年11月底第五次人口普查，65岁以上老年人口已达8 811万人，占总人口6．96%;60岁以上人口达1．3亿人，占总人口10．2%。以上比例按国际标准衡量，中国已进入了老年型社会。预计到2020年我国65岁以上老龄人口将达1．67亿人。

老年人髋部骨折一般是指股骨转子间骨折和股骨颈骨折，十分常见，发病率约在1/1000，近90%因跌倒所致。老年人髋部骨折的发生率随年龄增长而增加，50岁以后每10年增加1倍，尤以女性多见，男女比例为1∶2．5～3。由于老年人多患有心、肺、脑、肝、肾等脏器功能不全，受伤后风险较高，髋部骨折后1年的致残率在20%～50%，死亡率则高达20%。

老年人髋部骨折首选手术治疗。虽然手术治疗有一定的风险，但大量临床资料的统计显示，非手术治疗有更高的病死率。因为非手术治疗一般需要6～8周以上的卧床，由此引起的肺感染、泌尿系感染、压疮、深静脉血栓以及肺、脑、心等重要器官血栓栓塞导致的严重并发症使老年患者发生较高的死亡率;另外其潜在的骨折畸形愈合或不愈合、股骨头坏死等并发症也严重影响了老年患者的生活质量。

2 选择内固定还是关节置换

老年人髋部骨折是选择内固定还是关节置换的理念较为混乱，一般以固定稳固、创伤小、时间短，能满足早期功能锻炼为原则。

2.1 老年股骨颈骨折治疗方法主要有非手术治疗(如牵引或制动等)、内固定、假体置换手术等。非手术治疗对无明显移位的骨折、外展型或嵌插型等稳定性髋部骨折仍然是一个较好选择。一般来说，非手术疗法对骨折端的血循环未进一步加重损伤，治疗后股骨头缺血坏死的发生率较手术疗法低，但因长期卧床而引发一些并发症，如肺部感染、泌尿系感染、压疮等。

65岁以下老年人股骨颈骨折早期首选内固定，65岁以上有行走能力的老年患者可以内固定，也可一期关节置换。但是对于老年髋关节骨折-脱位(PipkinⅡ型)、有移位的股骨颈骨折内固定后发生骨不连和缺血坏死、陈旧性股骨颈骨折、伴有神经疾患(癫痫、帕金森病等)、髋部原有疾病(类风湿、髋骨关节炎、骨头坏死、肿瘤等)、不能耐受第二次手术者建议人工股骨头或全髋关节置换。Gjertsen等［1］报道老年人股骨颈骨折内固定1年后22．6%再次手术，而人工股骨头置换组只有2．9%再次手术。Weinlein等［2］也报道10年内行内固定失败率高达45．6%，同期人工关节置换失败率仅8．8%。尽管如此，由于人工关节置换要切除股骨头，为最终性、破坏性手术，手术创伤大，一旦发生并发症则很难纠正，因此许多学者仍然主张先行内固定、再行人工关节置换手术。

2.2 老年股骨转子间骨折对移位、不稳定的股骨转子间骨折，应首选内固定治疗，常用的方法有动力髋螺钉(DHS)、经皮加压钢板(PCCP)、动力髁螺钉(DCS)、Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)、股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)、股骨上端解剖钢板等。股骨转子间骨折不会和股骨颈骨折一样发生较高的股骨头坏死、骨不连，但容易发生髋内翻等并发症，高达8%～25%。目前治疗主要分为髓内固定与髓外固定。对于稳定性转子间骨折使用DHS、PCCP固定;对于不稳定性粗隆间骨折使用髓内固定(Gamma钉、PFN、PFNA);对于粗隆下骨折使用DCS或髓内固定。

股骨转子间骨折应用人工关节置换术尚有争议，因为骨折处为松质骨，易愈合，转子间骨折的内固定效果满意。我们认为转子间骨折的人工关节置换指征应从严掌握。一期人工股骨头或全髋关节置换的适应证:股骨头、颈粉碎性骨折，合并严重骨质疏松症，原有骨关节炎，原有股骨头坏死，75岁以上高龄和(或)不能耐受第二次手术者，要求早期活动者;二期可做人工股骨头或全髋关节置换的适应证:内固定失败、术后发生股骨头坏死和创伤性关节炎的老年患者。

3 围手术期管理与损害控制手术

老年患者存在年龄大、术前并发基础疾病多、手术大等特点，常导致术中、术后严重并发症及较高的死亡率。研究表明，年龄＞80岁老年患者全髋关节置换术后并发症发病率为24%～42．5%，而一般人群仅为8%;年龄≥65岁髋部骨折患者术后死亡率是一般患者的3倍［3］。

1993年Rotondo首次提出“损害控制手术”这一概念，目的是打破失血性休克导致的死亡三角(代谢性酸中毒、低体温和凝血障碍)，在不可逆阶段发生前简化复苏手术，停止复杂手术，进入ICU恢复至生理状况允许后才行最终手术［4］。本世纪初我国也开始接受损害控制外科，并不断有成功救治病例报道［5］。我们提出将损害控制技术用于救治年老、年幼、原有疾病的骨科患者［6］。手术风险评估系统通过大规模临床研究，运用医学、统计学方法，分析导致并发症及死亡的多种危险因素，术前预测并发症及死亡的概率，量化手术风险、主动干预，可提高老年患者手术安全性。

老年髋部骨折患者经风险评估结果为较安全者，手术宜尽早进行，一般在3d内手术;评估为较危险者，应马上干预，纠正紊乱和治疗相关疾病，迅速调整5～10d后再次风险评估，如较安全则手术，如仍然危险则纠正紊乱和治疗相关疾病，调整至21d后第3次风险评估，原则同前;较安全则手术，危险高者继续纠正和治疗紊乱。麻醉方式多采用神经阻滞或腰硬联合麻醉，麻药用量常常小于正常剂量。全身麻醉效果好，但对全身干扰大，易导致多器官功能改变或代偿不足，一般不采用。

对频发心绞痛或心电图明确提示心肌缺血性改变者，应常规用硝酸甘油类、心肌营养类或其他调整血液动力学药物，待症状和缺血改善后手术;高血压患者术前应使用药物，使血压降至160/90mmHg以下;老年人糖尿病多属Ⅱ型糖尿病，患者入院后即需控制饮食，常规行空腹及三餐后2h血糖测定，病情轻者可口服降糖药，重者使用胰岛素，一般宜将血糖控制在10mmol/L以内;对肺部疾病等其他系统并存疾病应充分和内科、麻醉科合作，做好术前评估和准备。手术后根据老人制定个体化康复计划，包括心、肺、脑康复等，上、下肢体肌肉康复从术前开始，术后尽快按步骤进行，情况较好者可下地行走。良好的围手术管理可明显降低并发症和死亡率。

总之，老年人髋部骨折(股骨转子间和股骨颈骨折)十分常见，65岁以下老年人股骨颈骨折早期首选内固定，65岁以上有行走能力的老年患者可以内固定，也可一期关节置换。移位、不稳定的老年股骨转子间骨折首选内固定治疗，可做人工股骨头或全髋关节置换，但是指征应从严掌握。损害控制技术较适合老年髋部骨折的救治，风险评估较安全者手术宜尽早进行，一般在72h内手术;风险评估较危险者，应马上干预，纠正和治疗紊乱，迅速调整5～10d后再次风险评估，如较安全则手术。

［1］Gjertsen JE，Vinje T，Lie SA，et al．Patient satisfaction，pain，and quality of life 4 months after displaced femoral neck fractures:a comparison of 663 fractures treated with internal fixation and 906 with bipolar hemiarthroplasty reported to the norwegian hip fracture register［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2010，92(3):619-628．

［2］Weinlein J，Schmidt AH．What's new in orthopaedic trauma［J］．JBone Joint Surg(Am)，2010，92(12):2247-2260．

［3］Radcliff TA，Henderson WG，Stoner TJ，et al．Patient risk factors，operative care，and outcomes among older community-dwelling male veterans with hip fracture［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2008，90(1):34-42．

［4］Rotondo MZ，Schwab CW，McGonigal MD，et al．‘Damage control’:an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury［J］．J Trauma，1993，35(3):375-382．

［5］董晨辉，杜全印，王子明，等．90岁以上髋部骨折患者的救治(附51例报告)［J］．中华关节外科杂志，2012，6(6):87-89．

［6］余江，蒋科，吴思宇，等．骨科老年患者围手术期并发症相关危险因素评估［J］．第三军医大学学报，2013，35(11):1160-1163．