一期有限肌腱移位在前臂肌肉损伤病例中的初步探讨

李国华，于素丽，杨海涛，杨伟欣，刘德群，童 晓

2009年1月～2012年2月，笔者应用有限肌腱移位治疗10例前臂肌肉损伤，报告如下。

临床资料

1 一般资料本组10例，男性9例，女1例;年龄23～56岁，平均37．3岁。均为前臂开放或潜在开放损伤。受伤机制:对辊碾压伤4例，重物砸伤3例，绞伤3例。前臂近伸肌损伤4例(肱桡肌近端相对完整-拇长伸肌及指总伸肌腱腹交界损伤各1例;桡侧腕短伸肌完整，桡侧腕长伸肌腹部分缺损2例)，屈肌损伤2例(指深浅屈肌损伤2例)，伸、屈肌同时损伤4例(指深、浅屈肌损伤伴伸肌群肌肉损伤1例;尺侧屈腕肌腱缺损、指伸肌腹缺损1例;掌长肌肌腱自近端抽出，拇长伸肌肌腹毁损1例;示指固有伸肌、拇长伸肌损伤1例)。因损伤肌肉多，仅列出进行肌肉移位的肌肉。合并骨折5例，血管损伤5例7条。

2 手术方法

2.1 清创术 臂丛麻醉及气囊止血带下行清创术。去除失活肌肉组织，切除肌肉断端以远全部肌腹，保留肌腱;注意保护肌穿支。清理骨折端，尽量保留碎骨。过氧化氢、碘伏依次浸泡，生理盐水冲洗。

2.2 修复术 固定骨折。一期行肌腱移位:尺侧屈腕肌-指伸肌腱1例次，掌长肌-拇长伸肌1例次，指深浅屈肌之间转位3例次，示指固有伸肌-拇长伸肌1例次，肱桡肌-指总伸肌、拇长伸肌各1例次，桡侧腕长伸肌-桡侧腕短伸肌2例次。修复血管6例8条。深部组织或内固定物外露者，采用腹部或胸腹联合带蒂皮瓣或局部转移皮瓣修复。皮瓣保留2～3cm厚脂肪建立肌腱床。

3 结果本组9例肢体保留，1例感染截肢。8例经3次以上手术治疗，其中1例为转位肌肉部分坏死，清创后缝合两者肌腱;1例于取出内固定物时行肌腱松解术;1例一期行尺侧腕屈肌-指总伸肌移位术，术后期行掌长肌-拇长伸肌移位术。其余手术未涉及肌腱移位术。皮瓣全部成活。根据中华医学会手外科学会上肢功能评定试用标准［1］:优2例，良4例，可3例，差1例。

讨 论

传统的治疗观点，肌腱移位术通常在骨折愈合、建立良好的肌腱基床、感觉重建，肌力恢复较为稳定，并对肢体功能恢复状态进行评估之后，作为治疗的最后一个步骤进行功能重建。一期进行肌肉(腱)移位在复杂的断肢(指)再植［2］、甚至游离肌肉移植已有广泛应用［3］。Menetrey等［4］认为肌肉损伤的类型和程度是治疗进程的主要决定因素，对于肌肉损伤，一期缝合修复能加速愈合，减少瘢痕形成，所以行早期肌腱移位术进行功能重建有积极意义。

经过选择的本组病例供、受区存在协同肌之间的配对，供区肌肉损伤均为肌肉组织自身损伤，仅存在缺血、机械损伤等，不存在神经源性损伤，动力充足且无需恢复原有解剖连续性。笔者谨慎选择了仅需进行一组肌腱移位术的病例，一期首选肌腱(肉)转位进行修复，利用已遭破坏的肌肉，而不破坏功能完好或可修复的肌(肉)腱，故不会增加新的医源创伤。通过肌肉颜色、弹性、收缩幅度以及神经血管肌支的损伤程度，可对供区肌肉功能状态做出相对准确的评估。修复损伤的的动脉，建立深静脉回流，减少破坏肌支血管，通过皮瓣移植改善组织床、彻底清创等手段尽量降低组织感染、坏死、黏连的机会，增加治疗的可靠性。

虽然本组病例进行了一期有限的肌(肉)腱移位，并取得了一些值得肯定的治疗效果，但经典的、传统的肌腱移位时机等观点依然应该尊重，两者的区别在于肌腱移位术的时限及范围，本组病例并未因拟行一期肌腱移位术而放弃严格的清创等原则。本组8例进行肌腱移位术获得成功，且缩短了疗程，从这一角度，此法有一定可行性。由于本组病例较少，其面临的风险可能并未完全显示，期望更大样本的前瞻性研究对此作出更为全面客观的评价。

［1］潘达德，顾玉东，侍德，等．中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］．中华手外科杂志，2000，16(3):130-133．

［2］Saremi H，Karbalaeikhani A．Tendon transfer in hand trauma:a case report［J］．Trauma Mon，2013，17(4):401-403．

［3］唐继全，甘干达，罗平，等．应用阔筋膜移植修复肌腱缺损的临床研究［J］．创伤外科杂志，2013，15(6):523-525．

［4］Menetrey J，Kasemkijwattana C，Fu FH，et al．Suturing versus immobilization of a muscle laceration:a morphological and functional study［J］．Am JSports Med，1999，27(2):222-229．