心脏破裂伤的急救

王定淼，白祥军，钱晓威，李 星，潘 阳，邱世明

心脏破裂伤常常被认为是少见病，随着社会发展，心脏创伤有明显增加趋势，在临床工作中并不罕见，是急诊科急危重症之一，发生率为2%～5%［1］。常见导致心脏破裂的原因有闭合性心脏损伤和穿透性心脏损伤。主要临床表现为休克和Beck三联征(中心静脉压升高、低血压、心音遥远)，病情可迅速恶化致死。因此，对心脏破裂伤患者，需快速诊断和立即手术治疗。2007年1月～2014年4月，我院共收治23例心脏破裂患者，现总结报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组23例，男性21例，女性2例;年龄18～63岁，平均(35．5±2．5)岁。伤后20～120min内来院就诊。入院后急诊至手术时间0．5～8h。钝性伤10例(包括6例道路交通伤，3例高处坠落伤，1例胸前重物砸伤)，穿透伤13例(均为刀或者锐器刺伤，包括2例女性)。体表伤口位于胸骨左缘8例，右缘5例;钝性伤中未见明显胸部伤口。心脏破裂部位于左心室5例，右心室10例;左心房2例，右心房5例;1例因在手术室开胸前死亡无法判断破裂出血部位。合并肺裂伤血气胸12例，肋骨骨折9例，胸骨骨折3例，锁骨骨折3例，股骨骨折1例，脑损伤2例，膈肌破裂1例，脾破裂1例。入院后生命体征稳定1例，血压110/65mmHg;休克症状明显22例，血压50～80/30～55mmHg，心率110～160次/min。20例伴有意识模糊或烦燥不安，其中Beck三联征症状明显10例。

2 救治方法

16例胸部CT检查提示心脏压塞，6例经B超检查明确诊断，1例依据受伤史、受伤部位、体征判断为心脏损伤合并心脏压塞，行心包穿刺证实。诊断明确后立即建立静脉通道，输液、输血，急送手术室全麻气管插管下行开胸探查术。正中切口12例，左前外侧切口7例，右前外侧切口3例。均见心包内积血及心包周围组织青紫征象，心包内积血量100～300ml。打开心包后找到裂口多位于凝血块处。1例左心耳裂口心耳钳钳夹后7#丝线直接结扎，1例右心室肌层部分破裂未及心内膜层，用4-0 prolene线带垫片间断缝合，余均用指压止血下3-0 prolene线带垫片间断褥式缝合。1例患者合并脾破裂，左前外侧切口，切开膈肌行脾切除术。1例左膈肌破裂患者同时行膈肌修补。9例有胸腔积血肺裂伤，心脏修补后行肺修补术并放置胸腔闭式引流。正中切口12例均放心包纵隔引流管各1根，其中1例经左纵隔胸膜开窗后放置胸腔引流管取代心包引流管。术中输血600～4 000ml。

结 果

1例在手术室开胸前死亡，1例手术中发现右心房下腔静脉处破裂大量出血，患者心脏停搏后不能复苏死亡，余21例均成功抢救。其中1例术中心脏停博，直接行心脏按压，2min后复跳，术后患者瞳孔散大，无法恢复自主呼吸，带气管插管回ICU病房，呼吸机辅助呼吸，并给予脱水、冰帽、糖皮质激素等脑复苏治疗，第3d恢复神志，脱呼吸机。住院15～42d，平均24d。术后复查心脏B超2例提示心包少量积液，患者无特殊不适。常规随访3个月，未发现继发出血或心功能不全，生活质量恢复正常。

讨 论

1 诊断方法

创伤性心脏破裂伤情复杂、病情重、发展快，多数死于现场或转运途中，部分死于抢救过程中［2-3］。由于心脏损伤影响因素较多，文献报道死亡率为10%～35%［4］。因此，快速、准确的诊断和急诊手术治疗是提高抢救成功率的有效途径。

心包是一层坚韧且缺乏弹性的包膜，急性积血达120ml时可压迫心脏，限制心脏舒张;达150～200ml时则可引起致命性的心脏压塞。此时心包腔内压急剧增高，心房及腔静脉首先受压，相应的症状出现［5］。如患者烦躁不安、低血压和休克，与创伤严重程度或失血量不成正比时，则应想到心脏压塞的可能。典型的Beck三联征(中心静脉压升高、低血压、心音遥远)仅见于35%～40%的急性心脏压塞患者［6］，若出现奇脉则是急性心脏压塞的特征性表现。

胸部X线检查在心包内积血不多时，意义不大，但发现心包腔内有液平面时，有诊断意义。心电图缺乏特异性，窦性心动过速、QRS波低电压，ST-T改变，为常见的心电图表现。心包穿刺既是诊断方法，也是治疗手段。心包抽出不凝固血有诊断意义，但假阳性、假阴性率较高;并且心脏压塞也有防止心脏继续出血的作用，且有再次填塞可能，不推荐作为常规检查，故诊断意义有限。心肌酶检查在此类患者中诊断意义不大。

B超是有价值的检查方法，可以快速方便地发现心包积液情况，特异性及敏感性均高。同时可以发现心内结构异常、大血管异常、心功能异常、心内血栓及胸腔积液情况［7］。我院由于CT广泛应用于多发伤患者，可以发现心包积液，同时也可以发现肺、胸壁、肋骨及胸、腹部等合并伤，本组患者多数为CT提示诊断。

钝性伤导致的心脏破裂部位多位于心室和心房的游离壁，右房破裂亦可发生于上下腔静脉入口相对固定部位。而穿透伤导致的心脏破裂部位多位于右心室，约占43%，其他依次为左心室34%、右心房16%和左心房7%［8］。

2 外科治疗

紧急开胸解除心脏压塞和修补心脏裂伤是抢救心脏破裂唯一有效的治疗措施。小型穿透伤有时出血可自行停止而愈合，特别是右心室，因压力低，自行闭合的可能性更大。左心室肌肉较厚，小的刺伤出血有时也可迅速停止，而不发生明显的血流动力学变化。但这种自行停止出血者也可能出现血凝块脱离后的延迟性心脏压塞和休克。

术前严重影响患者生命安全的因素主要是失血性休克、心脏压塞和心脏停博，故术前准备期间的抢救主要从这三方面入手。术前或转运患者时应给予积极抗休克治疗，输血、输液和静脉滴注多巴胺。输血可提供静脉压和增加静脉回心，以改善心排血量;多巴胺则可增加心肌收缩力，提高周围血管阻力和灌注压。

手术切口可采用胸骨正中切口，4个心腔和升主动脉都能良好显露，特别是右心房、右心室损伤，并且能随时进行体外循环插管;也可将切口向下延伸到上腹部行剖腹探查，术后疼痛及对呼吸的影响也较小;也可打开纵隔胸膜行胸腔探查，但对侧胸壁及后纵隔的显露较差。侧卧位胸部前外侧切口也有优越性，进胸快，在急诊室应用有明显优势。切口选择应和胸部创伤的部位直接相关，如开放伤口位于左侧，可考虑前外侧切口，同时考虑合并伤的情况。对胸壁多处切口和钝性损伤，心脏损伤不是很明确，估计会用到体外循环时，最好选择胸骨正中切口。本组病例均未采取体外循环。

切开心包前备好吸引器和输血，因为切开心包心脏解除压迫后可能导致出血加剧及血压骤降。切开后首要是寻找出血部位，寻找出血来源时，血块集中位置多为裂口所在，找到出血部位后立即手指压迫止血。若为鲜红色动脉血，应把注意力集中在左心房、左心室，若为暗红色静脉血，则把注意力集中在右心房、右心室。如果切开心包后有高压血液喷出，此时裂口不易寻找，且患者血压剧降。此时需停止切开，用纱布填塞止血，同时大量输血、肝素化，行股动脉插管输血［9］。

如术中出现心脏停搏，则迅速彻底敞开心包，先以粗线快速简单缝合心脏破口后立即行心脏挤压，心脏复跳、循环稍稳定后再加强缝合破口。术后常规冲洗心包腔，探查有无出血。术中处理时注意心脏内部结构(瓣膜、室间隔、冠状动脉等)的损伤，及胸骨两侧乳内血管的损伤。心脏修补的方法依据损伤的部位和程度而定。如心房和腔静脉的破口用心耳钳钳夹后Prolene线连续缝合，心耳处可以直接7#丝线结扎;心室的裂伤，手指按压后用带垫片Prolene线褥式缝合;裂口过大或难以缝合的部位，最安全的方法是建立体外循环下缝合修补;紧急情况下可以考虑用气囊导尿管放入心腔后冲起气囊以止血后缝合［3］;对累及冠状动脉的裂口，缝合时在冠状动脉下经过，防止损伤冠状动脉;如为远端的冠状动脉损伤可直接结扎，但主干或主要分支裂伤，多数学者建议行冠状动脉旁路移植术，不主张修补［9］;如合并瓣膜及室间隔损伤的患者，如果血流动力学稳定，可待创伤性炎症消退后择期手术修补，但对循环影响大者，需体外循环下同期处理。

心脏破裂相对少见但死亡率极高，在诊疗过程中容易误诊或漏诊，耽误抢救时机甚至导致死亡。因此在救治此类患者中必须提高警惕，密切观察生命体征变化，胸部创伤患者一旦有下列情况要考虑到心脏破裂的可能:(1)严重的低血压和创伤出血程度不成比例;(2)经输血、输液后血压仍不上升;(3)放胸管后引流出大量积血，且无减轻现象;(4)低血压伴颈静脉饱满。对多发伤及胸前穿透伤患者常规胸部CT检查可发现心包积液，对高度怀疑有心脏破裂心脏压塞时，立即床边B超检查可快速确诊。快速诊断及迅速的手术治疗是抢救成功的关键，切口多选择胸骨正中切口，且绝大多数手术并不需要体外循环。

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