严重创伤患者休克评估及液体复苏策略

赵晓东，秦宇红

严重创伤为现代社会的一个严峻问题，全球每年死于创伤的患者＞500万人。我国每年死于创伤的总人数70余万人，伤者数达百万人，其中约有20%因未能得到及时的救治而死亡，失血性休克占首位［1］。正确的评估患者，选择正确和及时有效的复苏策略以及尽早实施手术是减少创伤患者死亡的关键之一。本文围绕损害控制复苏这一新的理念就创伤早期复苏策略、临床如何选择复苏液体、输血及临床观察终点指标进行综合论述。

1 损害控制复苏的概念

20世纪80年代，最早提出形成了“损害控制外科”的概念，在1993年美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组第一次明确提出了腹部创伤患者“损害控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，积极ICU复苏及择期再次确定性手术［2］。在21世纪的阿富汗和伊拉克战争中，美军战地医院的创伤外科运用这一理念创造了很多意想不到的生命奇迹。2007年美军创伤外科顾问Holcomb在总结过去文献的基础上进一步提出了损害控制复苏(damage control resuscitation，DCR)的概念，DCR包括3个主要策略:允许性低血压、止血性复苏和输血策略，损害控制外科。其目的是减少出血，改善凝血，特别是对于大出血患者有益［3］。

2 复苏策略的选择——允许性低血压

允许性低血压是DCR的一个重要组成部分，因为较高的血压可以使得凝血块脱落。在实施抢救时，需要控制静脉输液速度，保持较低的血压直到出血控制［4］。

研究发现创伤患者高达50%的早期死亡率与大量出血有关，而在出血未控制前给予积极的液体复苏反而增加患者的死亡率［5-7］。1994年Bickell等［8］发表了具有里程碑意义的研究结果:598例躯干贯通伤的患者进行即刻复苏(309例)和延迟复苏(289例)的对比研究。结果即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2 478ml，延迟复苏组平均输注液体375ml，两组在到达手术室时的血压却基本相同，但延迟复苏组的各项实验室检查指标(包括血红蛋白、凝血酶原时间和部分凝血酶原时间)、术后并发症(包括呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、伤口感染及脓毒症)和患者死亡率等情况却优于即刻复苏组。因此快速扩容使血压升到正常值不是第一选择。在控制活动性出血前给予限制性液体复苏:先以小容量液体复苏，也可以适当使用血管活性药物，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的不良反应(稀释凝血因子和血红蛋白，破坏新形成的血凝块，从而增加出血)，可以减少出血量、并发症和死亡率。

但是，允许低血压低到什么程度?与延迟时间如何有机结合?目前尚无一致意见。有研究［9］比较钝性伤和穿透伤的低血压患者复苏目标平均动脉压(MAP)分别为50mmHg和65mmHg，两组结果提示:50mmHg组较65mmHg组输注血制品量少，而24h死亡率低于后者。欧洲指南建议:如果未合并颅脑损伤，在创伤早期将目标收缩压维持在80～100mmHg，直至严重出血得到控制。对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤(TBI)［格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8］的患者，建议将MAP维持在≥80mmHg，结合血管活性药物、脊柱制动、激素等，可以明显改善神经系统功能［10］。

3 复苏液体的选择

休克复苏时可采用晶体液、胶体液和血液制品，不同救治环境和目的选择液体不同。

3.1 晶体液常用晶体液有生理盐水、林格氏液、高渗盐水。

3.1.1 生理盐水、林格氏液:属于等张液，理化性质与细胞外液接近，可以迅速有效增加血容量。但维持时间短(90min左右)，用量大，需失血量的4～5倍，仅20%液体能存留在血管内，80%转移至组织间隙和细胞内，增加组织水肿、肺水肿和脑水肿的概率。此外，输入大量的晶体液，可稀释血中血小板、凝血因子浓度，可能引起凝血功能障碍，甚至诱发出血部位的再次出血。因此，主要用于补充功能性细胞外液的丢失，其扩容和维持血管内血容量的作用有限［11］。对于创伤出血引起低血压的患者，建议初始应用晶体液治疗。对于合并严重颅脑损伤的患者，避免应用低渗溶液，如乳酸林格氏液。

3.1.2 7．5%高渗氯化钠:可以提高血浆渗透压，将组织间隙的水分吸入血管床，恢复有效循环;可以降低脑创伤患者的颅内压;还可以增加心肌收缩力，改善微循环等。用量少，只需输入失血量的10%～25%就可使循环恢复。但高渗盐水的钠同样可以很快渗透到组织间隙，因而高渗盐水输入后扩容作用维持时间也很短。同时还有医源性高渗状态和高钠血症的危险。对于合并严重创伤性脑损伤的钝性伤患者，在早期治疗期间，建议也可以考虑使用高渗溶液，但与晶体液或胶体液相比，应用高渗溶液并无优势。对于血流动力学不稳定的躯干部创伤患者，建议应用高渗溶液。提倡小剂量疗法，每次输入2ml/kg，间隔15～20min可重复1次，总量＜12ml/kg。主要用于细胞内有液体潴留的患者复苏［12-13］。

3.2 胶体液胶体液是分子量＞10 000道尔顿的高分子物质液体，不易透过毛细血管膜弥散。常用制剂有冰冻血浆、羟乙基淀粉、右旋糖酐等。输注后可以保持数小时稳定的血管内容量扩充效果，而且可以避免液体过负荷的危险，对于休克和创伤患者可以迅速优化血流动力学参数，显著改善氧供和氧耗，保证全身和微循环氧合，有效提高组织氧代谢［14］。

但胶体液可能产生毛细血管渗漏。一旦胶体经毛细血管渗漏入组织间隙，则很难返回血管，只能经过淋巴回流缓慢吸收，从而造成组织持续性水肿和顽固性低血压。毛细血管胶体渗漏造成的组织水肿无法通过控制入量和强制利尿解决，甚至会适得其反，引起组织灌注不足。而且研究发现，对于创伤、烧伤和术后患者，没有证据显示胶体液比晶体液更有利于预后;而且胶体液价格昂贵。因此复苏中胶体液应严格控制使用［15-16］，建议各胶体液应在其处方的剂量范围之内。

3.3 高渗胶体:研究证实高渗胶体(7．2%NaCl+6%HES 200/0．5，商品名:贺苏)同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点，二者联合使用可以减轻单独使用胶体引起的免疫反应，同时扩容时间也较单用高渗盐水延长。而且所需容量小，便于携带［17-18］。但目前为止，这种混合液体尚未进入大多数临床。

若患者对液体治疗无反应，建议给予血管升压药，以维持目标动脉压。若存在心肌功能障碍，建议给予正性肌力药。

3.4 输血及血液制品:随着临床实践的积累和研究的不断进展，我们曾从输全血“进步”到成分输血，而新的研究似乎又“迫使”我们回到“新鲜全血”。多项回顾性研究发现，按不同比例为创伤休克患者大量输注新鲜冰冻血浆与浓缩红细胞，比例越高则死亡率越低［19-21］。美国对军人患者(主要是伊拉克和阿富汗战争中的伤病员)的回顾性研究结果支持新鲜冰冻血浆(freshfrozen plasma，FFP)、红细胞和血小板三者的比例为1∶1∶1的输血策略。德国定比例输血(predetermined blood product administration，PBPA)方案即几种血液成分制品按预定的比例、预定的程序打包、发放和使用，其意义在于“重建”全血，血制品用法系统化，从而减少血制品总用量，并且可以改善患者预后。研究还发现，标准成分血液制品治疗不能和等量的新鲜全血相比［22-23］。

4 创伤性凝血病的概念与止血性复苏

4.1 创伤性凝血病创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床症候群，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”［24］。休克和组织损伤是急性创伤性凝血病的主要原因，休克是其发生的基础，组织损伤是其重要促进因素。在组织低灌注时，内皮细胞释放血栓调节蛋白增多，通过与凝血酶结合而抑制其功能，同时还激活蛋白C和抑制Ⅴ、Ⅷ因子的功能，导致机体抗凝活性增强。此外，创伤失血可以直接丢失凝血因子，体液从细胞内和组织间隙向血管内转移，后续的大量液体复苏导致凝血因子稀释，最终发生凝血病［25］。

4.2 创伤性凝血病的监测创伤后凝血病的常规指标包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原和血小板计数，建议根据上述指标的综合测量值来指导止血治疗。建议应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗。建议尽早地监测并维持凝血功能正常。

4.3 创伤性凝血病的主要因素创伤性凝血病的主要因素包括失血、血小板和凝血因子的消耗、血小板和凝血因子的稀释、纤维蛋白溶解增强、血小板和凝血因子功能不全、胶体损害凝血作用、低体温、低钙血症。其中前3项是关键因素［26］。因此，在复苏时，需要针对这些因素采取有效的复苏措施。

4.4 创伤性凝血病的治疗措施针对上述创伤性凝血病采取的止血性复苏策略包括限制晶体液输注、早期使用血液和血液制品、执行大量输血预案(massive transfusion protocol，MTP)、防治低体温和酸中毒、药物(Ca2+、止血环酸、重组活化人凝血因子Ⅶ)辅助治疗等［27］。

4.4.1 对于大量出血患者，建议早期输注血浆(FFP或纤维蛋白原)。如果需要继续输注血浆，建议血浆与红细胞的输注比率至少为1∶2。将目标血红蛋白(Hb)水平维持在70～90g/dL。对于无明显出血的患者，应避免输注血浆。

4.4.2 对于创伤出血或有明显出血危险的患者，建议尽早给予氨甲环酸，建议在创伤后3h内给予氨甲环酸;先以1g负荷剂量输注，超过10min，然后以1g剂量静脉输注，超过8h。甚至对于创伤出血患者，建议在送去往医院的途中，就先给予首剂量氨甲环酸。

4.4.3 在大量输血期间，建议监测钙离子浓度，并将其维持在正常范围内。

4.4.4 如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平＜1．5～2．0g/L，建议输注纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物。建议纤维蛋白原浓缩物起始剂量为3～4g，冷沉淀物的起始剂量为50mg/kg，对于70kg的成人而言，上述剂量相当于15～20单位。根据血栓弹力图结果和纤维蛋白原水平决定是否继续输注。

4.4.5 输注血小板，以维持其计数＞50×109/L。对于有持续出血和(或)TBI的患者，建议将血小板计数维持在100×109/L以上。建议输注的起始剂量为4～8单位血小板或1单位的成分血(血小板)。对于已经使用抗血小板药物治疗，但仍有明显出血或颅内出血的患者，建议输注血小板。若患者已单纯使用过乙酰水杨酸治疗，建议给予去氨加压素(0．3μg/kg)。对于已使用过或怀疑使用过抗血小板药物治疗的患者，建议测量其血小板功能。若合并持续微血管性出血的患者出现血小板功能障碍，建议输注血小板浓缩物。对于已使用过抗血小板药物治疗或合并血管性血友病的患者，建议给予去氨加压素(0．3μg/kg)。但对于创伤出血患者，不建议常规应用去氨加压素。

4.4.6 建议早期给予凝血酶原复合物浓缩物(PCC)，以紧急逆转维生素K依赖性口服抗凝药物的作用。对于血栓弹力图显示血液开始凝固但仍出血的患者，如果采取以浓缩物为基础的目标导向策略，建议给予PCC。若出现致命性出血，建议给予大剂量(25～50U/kg)PCC，以逆转利伐沙班、阿哌沙班、endoxaban的作用。对于已使用过或怀疑使用过口服直接凝血酶抑制剂(如达比加群)治疗的患者，不建议给予PCC。

4.4.7 对于已使用过或怀疑使用过抑制凝血因子Xa的口服抗凝药(如利伐沙班、阿哌沙班、endoxaban)治疗的患者，建议测量底物特异性凝血因子Ⅹa的活性。若采取常规措施积极控制出血后仍然持续存在大出血且伴创伤性凝血病，建议使用重组活化凝血因子Ⅶ(rFⅦa)。对于由单纯头部损伤引起颅内出血的患者，不建议应用rFⅦa。

5 复苏终点指标

传统生命体征如血压、脉搏、尿量、体温等恢复正常不宜作为复苏终点指标。这时机体仍可能存在内脏缺血低氧，甚至发生多器官功能不全。

5.1 血乳酸 血乳酸正常值为1～2mmol/L。有学者称复苏的第一个24h为“银天”(silver day)，在此时间内患者的血乳酸降至正常，患者的存活率为100%。血乳酸的水平与低血容量休克患者的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(＞4mmol/L)预示患者的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映患者的预后。血乳酸正常化的时间间隔对患者的存活具有十分重要的意义。乳酸水平与患者预后有关，也适用于感染性休克患者。所以乳酸水平正常化，可作为复苏的终点。

5.2 碱缺失 血液中碱缺失是一个较为敏感的反映组织低灌流程度和时间的有效指标，其不但能迅速反映机体组织酸中毒的状况，而且能准确反映机体失血的严重程度和液体复苏的程度，并且与患者伤情严重度和预后息息相关。碱缺失的程度能间接反映机体灌注紊乱的严重程度，所以碱缺失成为液体复苏的终点较为理想的指标之一。碱缺失是组织灌注不恰当的临床体征之一，可作为全身组织酸中毒的近似值。支持达到正常碱缺失可视为复苏的终点。

5.3 胃肠黏膜内pH值(pHi)临床实验证实胃肠上皮细胞特别是绒毛顶部上皮细胞对缺血低氧非常敏感，如缺血数分钟即可出现坏死，所以胃黏膜能有效地反映内脏或局部组织的灌流状态，在机体处于休克状态期间肠黏膜最先受到缺血的影响，且在复苏成功后恢复正常。所以pHi也能灵敏地判断有效复苏的终点。

用乳酸、碱缺失和胃黏膜内pHi作为创伤复苏的终点，如果在创伤后初24h内，组织灌注的三项指标即使不能都恢复正常，至少也要纠正一项。在这三项复苏终点指标中，至少要选择一项作为复苏的终点［1］。《2013欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南》也明确指出将血乳酸水平或碱缺失作为评估和监测出血和休克程度的敏感指标［28］。

创伤、失血性休克不仅在战时，在平时也是严重威胁人类生命安全的复杂病症之一。早期恰当的复苏是降低病死率的关键。液体复苏的时机?复苏液体的选择?使容量状态恢复到何种程度?限制性液体复苏到底可以延续多长时间?早期复苏的目标值或终点是什么?哪种检测指标对指导早期复苏以及后期的继续生命支持最有价值?这些问题仍需要继续不断研究。

［1］赵晓东．战(创)伤失血性休克的液体复苏策略及存在问题［J］．中华急诊医学杂志，2013，22(10):1080-1083．

［2］Li T，Zhu Y，Hu Y，et al．Ideal permissive hypotension to resuscitate uncontrolled hemorrhagic shock and the tolerance time in rats［J］．Anesthes，2011，114(1):111-119．

［3］Mc Swain NE，Champion HR，Fabian TC，et al．State of the art of fluid resuscitation 2010:prehospital and immediate transition to the hospital［J］．J Trauma，2011，70(5):2-10．

［4］Morrison CA，Carrick MM，Norman MA，et al．Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock:preliminary results of a randomized controlled trial［J］．JTrauma，2011，70(3):652-663．

［5］Duchesne JC，McSwain NE，Cotton BA，et al．Damage control resuscitation:the new face of damage control［J］．J Trauma，2010，69(4):976-990．

［6］Curry N，Davis PW．What's new in resuscitation strategies for the patient with multiple trauma［J］．Injury，2012，43(7):1021-1028．

［7］Li T，Zhu Y，Hu Y，et al．Ideal permissive hypotension to resuscitate uncontrolled hemorrhagic shock and the tolerance time in rats［J］．Anesthes，2011，114(1):111-119．

［8］Bickell WHI，Wall MJ Jr．，Pepe PE，et al．Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries［J］．N Engl J Med，1994，331(17):1105-1109．

［9］Alam HB．Advances in resuscitation strategies［J］．Int J Surg，2011，9(1):5-12．

［10］Kobayashi L，Costantini TW，Coimbra R．Hypovolemic shock resuscitation［J］．Surg Clin North(Am)，2012，92(6):1403-1423．

［11］Rossaint R，Bouillon B，Cerny V，et al．Management of bleeding following major trauma:an updated European guideline［J］．Crit Care，2010，14(2):R52．

［12］Carroll RC，Craft RM，Langdon RJ，et al．Early evaluation of acute traumatic coagulopathy by thrombelastography［J］．Transl Res，2009，154(1):34-39．

［13］陆远强，黄卫东．高渗氯化钠溶液复苏失血性休克的研究进展［J］．中华危重症医学杂志(电子版)，2010，3(4):228-233．

［14］Shakur H，Roberts I，Bautista R，et al．Effects of tranexamic acid on death，vascular occlusive events，and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage(CRASH-2):a randomised，placebo-controlled trial［J］．Lancet，2010，376(9734):23-32．

［15］Cohen MJ．Towards hemostatic resuscitation:the changing understanding of acute traumatic biology，massive bleeding，and damage-control resuscitation［J］．Surg Clin North(Am)，2012，92(4):877-891．

［16］Holcomb JB，Wade CE，Michalek JE，et al．Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients［J］．Ann Surg，2008，248(3):447-458．

［17］Holcomb JB，del Junco DJ，Fox EE，et al．The prospective，observational，multicenter，major trauma transfusion(PROMMTT)study:comparative effectiveness of a time-varying treatment with competing risks［J］．JAMA Surg，2013，148(2):127-136．

［18］Neal MD，Hoffman MK，Cuschieri J，et al．Crystalloid to packed red blood cell transfusion ratio in the massively transfused patient:when a little goes along way［J］．J Trauma Acute Care Surg，2012，72(4):892-898．

［19］O'Keeffe T，Refaai M，Tchorz K，et al．A massive transfusion protocol to decrease blood component use and cost［J］．Arch Surg，2008，143(7):686-690．

［20］Snyder CW，Weinberg JA，McGwin G，et al．The relationship of blood product ratio to mortality:survival benefit or survival bias［J］．JTrauma，2009，66(2):358-362．

［21］王吉文，王连，张茂．创伤大量输血治疗方案的研究进展［J］．创伤外科杂志，2013，15(1):79-80．

［22］Shaz BH，Dente CJ，Nicholas J，et al．Increased number of coagulation products in relationship to red blood cell products transfused improves mortality in trauma patients［J］．Transfusion，2010，50(2):493-500．

［23］Kasotakis G，Sideris A，Yang Y，et al．Aggressive early crystalloid resuscitation adversely affects outcomes in adult blunt trauma patients:an analysis of the Glue Grant database［J］．J Trauma Acute Care Surg，2013，74(5):1215-1221．

［24］Borgman MA，Spinella PC，Perkins JG，et al．The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital［J］．JTrauma，2007，63(4):805-813．

［25］Wafaisade A，Wutzler S，Lefering R，et al．Drivers of acute coagulopathy after severe trauma:a multivariate analysis of 1987 patients［J］．Emerg Med J，2010，27(12):934-939．

［26］Jones N，Ee M，Fenton E．Permissive hypotension in paediatric trauma［J］．ANZ J Surg，2012，82(7-8):567-568．

［27］Weiskopf RB．Reconstructing deconstructed blood for trauma［J］．Anesthes，2012，116(3):518-521．

［28］Spahn DR，Bouillon B，Cerny V，et al．Management of bleeding and coagulopathy following major trauma:an updated European guideline［J］．Crit Care，2013，17(2):R76．