2型糖尿病胰岛素抵抗的中医药研究

刘元君，王 旭

（南京中医药大学第一临床医学院，南京 210029）

2型糖尿病胰岛素抵抗的中医药研究

刘元君，王 旭*

（南京中医药大学第一临床医学院，南京 210029）

胰岛素抵抗（IR）是2型糖尿病发生、发展的重要因素，且贯穿于2型糖尿病发病的全过程，针对胰岛素抵抗进行干预是防治糖尿病的关键措施之一。研究发现，2型糖尿病各证型与客观指标（血糖、空腹胰岛素、血压、血脂水平等）之间存在一定的关系，其中与胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能关系密切。中医药具有多途径、多靶点、整体调节的优势，能明显改善临床症状，作用温和，不良反应少。目前已发现具有降糖和改善IR的中药和复方多达70余种，常用的有20余种，如葛根、银杏叶、黄芪葛根汤等。

2型糖尿病;胰岛素抵抗;中医药治疗;葛根;银杏叶;黄芪葛根汤

胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR）是指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性和反应性降低，即单位胰岛素产生的生物学效应低于预期正常水平的一种病理生理状态。是2型糖尿病发生和发展的始动因素，并且贯穿于2型糖尿病发病的全过程。研究［1］发现，74%的2型糖尿病患者存在IR。如何改善胰岛素抵抗成为糖尿病治疗领域的一个热点问题。近年来，中医药在防治糖尿病及其并发症进程中的一些关键环节显示了突出优势，也取得了一定的成果。因此，从治疗IR作为切入点也成为中医防治糖尿病领域的一个讨论热点。现将近年来2型糖尿病胰岛素抵抗的中医药治疗进展，综述如下。

1 胰岛素抵抗的中医病机

胰岛素抵抗是现代医学名称，中医学中没有相应记载。如第五永长等［2］认为，从脏腑看，脾虚、脾不散精是IR发生的病机关键，从病理产物看，痰浊、瘀血、痰瘀毒交结是IR发生的基本因素，从气血阴阳看，气阴两虚是IR发生的病理基础。李学军等［3］通过活血化瘀方药的反证，认为IR与瘀血的关系密不可分。如刘玥等［4］采用高脂饲料喂养加小剂量STZ灌胃复制出2型糖尿病胰岛素抵抗的大鼠模型，观察其中医证候变化，结果发现大鼠从第6周开始出现喜倦卧、饮水、饲料消耗量显著增多、大便干结等类似中医气阴两虚证的表现，且随着病程的延长，该症状程度也不断加重;第9周出现形体肥胖、体质量增加、被毛油腻、活动迟缓、大便稀薄症状等类似中医痰浊证的外在表现;第11周出现不同程度的舌质紫暗、尾部皮下瘀斑等类似中医血瘀证的外在表现。提示IR模型大鼠随造模时间延长表现出由气阴两虚证逐渐发展到气阴两虚证兼痰浊证以及气阴两虚证兼痰浊血瘀证的演变趋势。徐江红等［5］通过流行病学调查，研究分析秦皇岛地区的426例2型糖尿病胰岛素抵抗患者中医证型分布，6个证型所占比例分别为:脾虚湿瘀证（55.4%），肝胃郁热证（12.2%），湿热内蕴证（12.0%），气阴两虚证（11.5%），脾肾阳虚证（4.7%），热盛伤津证（4.2%）。可见脾虚湿瘀证是胰岛素抵抗主要的证型。综上，目前文献研究普遍都认为IR的产生是以气阴亏损为本，痰浊、瘀血为标，与脾、肝、肾密切相关。故从痰瘀论治是中医药治疗糖尿病IR的新思路。在整个治疗过程中应不忘益气养阴以标本兼顾。

2 2型糖尿病辨证分型与胰岛素抵抗的关系

孙海鹏［6］将128例2型糖尿病患者分别进行辨证分型，归入阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚3型，通过测量空腹血糖、空腹胰岛素，评估胰岛素抵抗指数HOMA-IR［7］及胰岛 β 细胞的功能（HOMA-IS），结果显示HOMA-IR、HOMA-IS与辨证分型相关，随病程发展，HOMA-IR、HOMA-IS呈逐步下降的趋势，表现为阴虚热盛＞气阴两虚＞阴阳两虚。黎学松等［8］通过对98例糖尿病患者进行胰岛素、C肽释放试验，结果表明2型糖尿病阴阳两虚组胰岛素敏感性指数较阴虚热盛及气阴两虚型高，即病程长的糖尿病患者其IR较其他两型低，甚至较正常人亦低，原因可能是疾病已到晚期，胰岛β细胞数目减少或结构破坏，分泌功能衰竭而导致胰岛素分泌减少所致。朱章志等［9］用受体微量法揭示2型糖尿病患者存在红细胞胰岛素受体缺陷，受体数目减少，而阴虚热盛型红细胞胰岛素受体缺陷较轻，气阴两虚型和阴阳两虚型红细胞胰岛素受体缺陷较重。张育清［10］研究显示，2型糖尿病兼痰瘀证者较不兼痰瘀证者HOMA-IR增高，HOMA-IS降低，还发现兼痰证者HOMA-IR增高更显著，兼瘀证者HOMA-IS降低更明显，因此推断IR和胰岛β细胞功能缺陷可能是2型糖尿病兼痰瘀证的主要内涵。许宋超等［11］研究发现，T2DM早期以肺胃湿热等实证居多，此时病理变化以胰岛素抵抗为主，餐后胰岛素分泌相对不足或延迟，空腹血糖相对稳定;T2DM后期，随着病程迁延，正气渐损，多表现为气阴两虚、阴阳两虚等虚证，此时则以胰岛素分泌不足为主，胰岛β细胞功能缺陷较早期更为严重，发生慢性并发症的概率亦增加。

3 中医对胰岛素抵抗的治疗

3.1 单味药治疗 目前发现具有改善IR的中药多达70余种，常用的有20余种。徐灵源等［12］用链脲佐菌素（STZ）复制糖尿病小鼠模型，研究葛根总黄酮逆转小鼠胰腺损伤机制，结果发现葛根总黄酮能有效降低糖尿病小鼠的血糖水平，恢复胰岛素水平，改善IR。唐嘉航等［13］研究发现，银杏叶总黄酮具有扩张血管、降血脂、调节生物转化和基因代谢、调节内分泌等功能，能有效调节IR大鼠血糖和血脂水平，增加胰岛素敏感性。宗灿华等［14］观察枸杞多糖对2型糖尿病大鼠IR及肾周脂肪组织脂联素 mRNA表达的影响，结论显示枸杞多糖可增加脂联素mRNA表达，改善IR，降低血糖。郑琳颖等［15］研究发现白芍总苷能拮抗大鼠的高胰岛素血症和IR，降低血脂以及增强抗氧化能力，从而提高胰岛素敏感性。易屏等［16］研究小檗碱对游离脂肪酸诱导的3T3-L1脂肪细胞IR的作用，发现小檗碱可以明显改善游离脂肪酸诱导的IR，其分子机制可能是通过抑制IKKB serl81磷酸化实现的。曾艳等［17］研究发现地黄寡糖可以促进链尿佐菌素（STZ）所致的2型糖尿病大鼠β细胞分泌胰岛素，从而发挥降血糖作用。安丽萍等［18］将不同剂量五味子油给予糖尿病大鼠，结果发现大鼠的血糖水平显著降低，且高剂量组五味子油可使血糖恢复至正常水平;说明五味子油通过提高胰岛素分泌水平，改善IR可降低血糖水平;还能减轻胰腺病理学改变，使变小的胰岛体积增大、胰岛β细胞数目增多、胰岛素表达提高。魏学娟等［19］发现适当剂量的黄芪多糖可以提高肥胖大鼠的胰岛素敏感性，其机制可能与其降低血浆TNF-α，FFA水平和升高APN水平有关。

3.2 中药复方治疗 王春怡等［20］用链脲佐菌素（STZ）、SC氢化可的松琥珀酸钠（HCSS）诱导及加饲高热量饮食制备2型糖尿病伴IR大鼠模型，观察黄芪葛根汤对糖脂代谢以及IR的影响。结果显示黄芪葛根汤能显著降低大鼠的空腹血糖，提高糖耐量（OGTT），改善小鼠对胰岛素的敏感性。柳红芳等［21］报道，开郁清胃颗粒升高血胰岛素样生长子-1水平，降低DM大鼠肝及骨骼肌细胞膜胰岛素受体结合力，减少了胰岛素受体前抵抗。梁治学等［22］实验结果表明:参芪平糖宁能显著降低2型糖尿病IR大鼠体质量，提高胰岛素的敏感性。金智生等［23］发现糖脂平颗粒可降低2型糖尿病IR大鼠体质量指数（BMI）、FBG、INS、TC、TG、LDL 和 FFA，同时可升高 ISI值和HDL-C，改善大鼠的IR。朱立群等［24］探讨中药糖脉康改善气阴两虚血瘀型2型糖尿病患者IR的临床疗效，结果显示，在降糖西药控制血糖的基础上加用中药糖脉康，可明显改善糖尿病患者的IR及血脂紊乱，与降糖西药联用具有相互协同和增效作用。

4 小结

综上所述，中医界开始逐渐重视对2型糖尿病胰岛素抵抗方面的研究，初步揭示了IR的中医证型和一些分布规律，肯定了中药对IR的疗效。但此领域尚存在一定的不足之处:1）对2型糖尿病IR的中医诊断和辨证分型缺乏统一的、公认的和科学的标准，即缺少对IR“证”的规范化研究。“证”是中医学特有的一个概念，是对疾病发展到一定阶段的本质的高度概括。只有制定出标准的IR中医诊断标准及辨证依据，建立规范化的、能反应IR的“证”的辨证分型体系，才能更明确地揭示IR与中医证型的关系。2）缺乏符合IR中医病机特点的动物模型。选择合适的动物模型对2型糖尿病IR的治疗至关重要。但目前的研究现状显示，建立一个公认的、稳定的、简便易得的中医证候动物模型是相当困难的［25］。3）中药复方的化学成分复杂，要拆分其有效成分、揭示其配伍的科学内涵及作用机制显得较为困难。4）疗效重复性差。中医强调辨证施治，但不同糖尿病患者呈现不同临床表现，不同中医师辨证水平亦有很大差距，治疗经验及用药习惯各不相同，给疗效重复造成诸多困难。今后临床工作应多开展IR的辨证分型的研究，将中医药防治IR与中药整体调节有机结合，运用现代科技手段将中药复方防治IR在人体内的作用机制深入到分子水平。

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Insulin resistance of type2 diabetes mellitus by Chinese medicine

LIU Yuanjun，WANG Xu*
（The First Clinical Medical College，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China）

Insulin resistance（IR），which exists in the whole course of type 2 diabetes mellitus，is a vital factor leading to occurrence and deterioration of type 2 diabetes mellitus.Interference to IR is one of the key clinical measures for prevention and medication of diabetes mellitus.There are some advantages，such as globality，multiple target points and levels，in the medication of diabetes mellitus by means of TCM.Recently in according to thorough researches of TCM medication of IR in the course of type 2 diabetes mellitus and the essence of IR in the field of TCM，many authors have found that IR is intensively related with dialectical patterns to type 2 diabetes，concluded sorts of single or combination herb descriptions for promotion of IR，which confirms curative effect of herb to IR and provide a brand new path for prevention and medication of IR by means of TCM.

type 2 diabetes mellitus;insulin resistance;therapy of Chinese medicine;gegen;ginkgo biloba;Huangqi Gegen Decoction

R255.4

A

2095－6258（2014）04－0651－04

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.04.033

江苏省科技厅自然科学基金项目（BK2011817）;国家教育部高等学校博士学科点专项科研基金（博导类）项目（20133237110004）。

刘元君（1984－），女，硕士研究生。研究方向:内分泌代谢性疾病。

王 旭，女，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师，电子信箱:njzywangxu@126.com。

2014－05－03）