A型肉毒素治疗氯胺酮相关性膀胱炎的疗效探讨

郑东翔 赖海标 钟喨 黄智峰 吴松 曾晔

A型肉毒素治疗氯胺酮相关性膀胱炎的疗效探讨

郑东翔 赖海标 钟喨 黄智峰 吴松 曾晔

目的 探讨A型肉毒素治疗氯胺酮相关性膀胱炎的临床疗效。方法 选取2010～2012年中山市中医院收治的氯胺酮相关性膀胱炎患者20例。患者均有明显的尿频、尿急和不同程度的急迫性尿失禁及膀胱区疼痛等症状，白天排尿间隔时间最短4～5min，平均(20±15)min；夜尿6～20次，每次尿量(50±15)mL。3例出现不同程度肉眼血尿或镜下血尿。病程3个月～2年，20例患者功能性膀胱容量平均50(20～100)mL，Qmax3.7～8.9mL／s，残余尿量0～24mL。20例尿动力学检查提示膀胱敏感性高，逼尿肌活动亢进，膀胱顺应性下降。患者均在蛛网膜下腔加硬膜外麻醉下行肉毒素A逼尿肌注射术，水压扩张膀胱，伴有尿路感染者使用敏感抗生素治疗。结果 20例患者症状明显改善，拔除尿管时膀胱容量平均(130±30)mL。排尿量平均(120±25)mL／次，排尿间隔时间平均(85±25)min，夜尿5～7次，Qmax平均(10.2±3.3)mL／s，残余尿量平均(7.0±2.5)mL。出院后16例随访平均6(3～12)个月，症状明显改善，尿量每次平均(220±50)mL，夜尿0～3次。结论 麻醉下的膀胱水扩张、A型肉毒素膀胱逼尿肌内注射的综合治疗，可有效增加膀胱容量，减轻LUTS症状，是治疗氯胺酮相关性膀胱炎的有效方法，值得临床推广应用。

膀胱炎；氯胺酮；肉毒素

氯胺酮是苯环己哌啶的衍生物,主要用于小儿麻醉,作为其他麻醉的诱导剂或与其他全身或局部麻醉复合使用。其作为“娱乐性使用”时俗称“K粉”[1],是一种新型毒品。成瘾性使用K粉所致神经、精神系统及心血管系统疾病报道较多,对泌尿系疾病研究少。2007年,Shahani[1]等首次报道长期吸食氯胺酮可对泌尿系统产生损害,在吸食氯胺酮的人群中,约30%会出现不同程度的下尿路症状,称为氯胺酮相关的下尿路症状。并结合9例临床病例,第1次提出一个新的临床实体,称为“氯胺酮相关溃疡性膀胱炎”。从这9例病例资料显示,膀胱炎是长期滥用氯胺酮的比较清楚的并发症。本研究对20例氯胺酮相关性膀胱炎患者行A型肉毒素逼尿肌注射为主的综合治疗,取得一定疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010～2012年中山市中医院收治氯胺酮相关性膀胱炎患者20例（男16例,女4例）,年龄19～38岁,平均年龄26岁。患者人院前均经鼻吸食“氯胺酮”,时间为6个月～5年,吸食频率平均2～6次/周,1例同时有间断使用其他毒品等情况。患者均有明显的尿频、尿急和不同程度的急迫性尿失禁及膀胱区疼痛等症状,白天排尿间隔时间最短者4～5min,平均间隔(20±15)min；夜尿6～20次,每次尿量(50±15)mL。3例出现不同程度肉眼血尿或镜下血尿。病程3个月～2年,均应用过M受体阻滞剂、抗生素等治疗症状不能缓解。

实验室检查：血尿3例,合并蛋白尿和白细胞(+)～(+++)。尿抗酸杆菌检查阴性。10例次患者中段尿细菌培养,大肠埃希菌2例,对头孢类抗生素敏感。有不同程度的肝功能损害5例次,碱性磷酸酶(ALP)和(或)7-谷氨酰转肽酶(7-GT)升高,1例SCr稍高出正常值。B超检查患者膀胱形态轮廓失常,膀胱不能充盈,壁增厚,内膜欠平整。其中双侧集合系统不同程度扩张和输尿管全程或上段扩张3例次。

参考0’Leary-Sant间质性膀胱炎症状评分(ICSI)及问题评分(ICPI)标准：ICSI评分平均(14.8±3.2)分,ICPI评分平均(8.7±2.8)分。20例患者功能性膀胱容量平均50(20～100)mL, Qmax3.7～8.9mL／s,残余尿量0～24mL。20例尿动力学检查提示膀胱敏感性高,逼尿肌活动亢进,膀胱顺应性下降。人院后患者均戒食“氯胺酮”,并予保肝护肾治疗。

1.2 治疗方法 蛛网膜下腔加硬膜外麻醉下行膀胱镜检查,直视下缓慢注水入镜,见膀胱容量明显缩小,膀胱黏膜各壁明显充血、出血,部分黏膜剥脱；200U的肉毒素A稀释于20mL生理盐水,使用膀胱镜注射针分40个点注射于膀胱壁,0.5mL/点。取膀胱黏膜活检,水压扩张膀胱,压力保持在80cmH2O,使容量扩张至150～200mL,维持5min。扩张后留置导尿管,3d后拔除尿管。辅助治疗：应用M受体阻滞剂托特罗定4mg／d,伴有尿路感染者使用敏感抗生素治疗。

2 结果

20例患者症状明显改善,拔除尿管时膀胱容量平均(130±30)mL。排尿量平均(120±25)mL／次,排尿间隔时间平均(85±25)min,夜尿5～7次,Qmax平均(10.2±3.3)mL／s,残余尿量平均(7.0±2.5)mL。ICSI评分平均(6.7±2.6)分,ICPI评分平均(4.2±2.3)分。

出院后16例随访平均7(3～12)个月,12例患者戒除毒品,病情均稳定。4例出院后1～3个月因复吸而症状再发,再次入院治疗1个疗程,症状好转。尿量每次平均(220±50) mL,夜尿0～3次,排尿间隔时间平均(120±40)min,Qman平均(14.1±4.3)mL／s,ICSI评分平均(3.3±1.2)分,ICPI评分平均(2.2±1.3)分。

3 讨论

氯胺酮相关性膀胱炎的发病机制目前还不清楚,有学者提出可能是氯胺酮及其代谢产物对尿路移行上皮损害后的自身免疫反应造成。本病临床表现与间质性膀胱炎相似,表现为尿频、尿痛,膀胱水压扩张后出现膀胱黏膜及黏膜下出血和逼尿肌内肥大细胞浸润、组织纤维化、膀胱容量减少等[2]。本组20例次均表现以上特点。如病情发展不加以控制,可能引起膀胱纤维化、容积继续缩小,尿频加重,出现急迫性尿失禁、肾积水及肾功能损害。本组4例首次治疗后临床症状明显好转,出院后由于复吸氯胺酮,短期内症状再次复发,说明氯胺酮可以引起膀胱黏膜损害导致尿频、尿急和膀胱挛缩等泌尿系症状。

目前,国内外关于氯胺酮相关性膀胱炎的报道不多,临床治疗也缺乏经验,基本上都是采用戒除氯胺酮,使用抗生素及肾上腺素能受体阻滞剂、胆碱能受体阻滞剂及戊聚硫钠和(或)透明质酸钠膀胱内灌注治疗,但疗效不满意,病情得不到控制者最后可导致上尿路积水,需行尿流改道等治疗[3]。

笔者针对患者出现膀胱挛缩、膀胱容积缩小、感觉敏感的特点,采用包括麻醉下的膀胱水扩张、A型肉毒素膀胱逼尿肌内注射的综合治疗,通过机械扩大膀胱容量、下调膀胱感觉神经敏感性,缓解膀胱逼尿肌的无抑制收缩,保持膀胱扩张后的容积不再缩小,取得较好效果,值得临床推广应用。

[1] Shahani R,Streutker C,Dickson B.Ketamine-associated ulcerative cystitis：a new clinical entity[J].Urology,2007,69(5):810-812.

[2] 杨青山,张晓忠,宋明哲，等.A型肉毒毒素膀胱三角区黏膜下注射治疗氯胺酮相关性膀胱炎的临床观察[J].现代泌尿外科杂志,2014,19(5):318-321.

[3] WU Peng，PSK Chu,YIU Ming-kwong,et al."Street ketamine" associated urinary system dysfunction[J].Chinese Journal Of Urology,2008,29(7):489-492.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.102

广东 510120 中山市中医院泌尿外科 （郑东翔 赖海标 钟喨黄智峰 吴松 曾晔）