微创经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床疗效分析

王伟清

微创经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床疗效分析

王伟清

目的 探讨微创经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗肾结石的手术方法及临床疗效。方法 对2010年11月～2013年11月三门峡市第三人民医院收治的90例肾结石患者施行MPCNL，记录资料并作回顾性分析。结果 90例患者中—期取石成功率92.22%；单通道取石78例，双通8例，三通道4例；平均手术时间86.5min；平均肾造瘘管拔管时间5.8d；平均住院时间12.4d；平均术中出血量68.4mL；3例术后大出血经积极处理后治愈，未见假性动脉瘤、肾切除、液气胸、伤口尿瘘等并发症；术后复查结石取净率为87.78%。结论 MPCNL治疗肾结石的临床疗效肯定，取石成功率及取净率高，并发症少，值得推广。

肾结石；经皮肾镜取石术；微创

肾结石是泌尿外科临床上常见多发疾病,既往治疗方法主要是药物排石、体外超声波碎石、开放手术取石等[1]。若结石较大而致上尿路梗阻,不能自行排石且无法使用体外超声波碎石,则常常需要开放手术[2]。目前,随着影像学与微创技术迅速发展,微创经皮肾镜取石术（MPCNL）已应用于肾结石的临床治疗。

1 资料及方法

1.1 一般资料 本组90例患者中男52例,女38例；年龄16～78岁,平均48.7岁；病程6d～15年,平均18.5个月。左肾结石29例,右肾15例,双肾46例；按结石部位：肾盂42例,肾中盏25例,下盏15例,上盏8例；结石直径0.5～3.8cm,平均1.2cm。

1.2 治疗方法 使用wolf8/9.8F输尿管硬镜,国产APL气压弹道碎石机及B型超声机,凸阵探头,COOK F8～F16经皮肾穿刺筋膜扩张器。全麻后取截石位,患侧将F5输尿管导管逆行插入后留置气囊导尿管,再换成俯卧位,垫高患侧腰部约30°,于11肋间或者12肋下、腋后线与肩胛下角线间作为穿刺点,C臂X线或B超监视下先经输尿管导管注入生理盐水或泛影葡胺,使肾盂肾盏显影或扩张积水,18G肾穿刺针穿向结石的肾盏方向,尿液引出后导入斑马导丝,扩张器沿着导丝先从F8开始,2F递增直到F16,结石较大者扩至F18,置入F16 Peel-away鞘,建立起经皮肾取石的通道。在输尿管硬镜的直视下直接进入肾脏集合系统以仔细观察结石,输尿管镜进水并用灌注泵,保证术野清晰且顺利冲出碎石屑,结石直径小于0.5cm者可直接用钳夹出或水冲出,超过0.5cm者先使用气压弹道碎机将结石击碎后再取出,若不能一次取净或因出血致术野不清,则可先保留输尿管导管或者经肾盂顺行插进双J管直到膀胱,经Peel-away鞘置入F16引流管成为肾造瘘管,5～7d后第2次取石,术后3～4d复查静脉肾盂造影,若结石取净则4～5d后拔出肾造瘘管,残余结石者应考虑再次取石,双J管于术后1月内拔出。

2 结果

90例患者中83例一期取石成功,成功率92.22%；7例二期取石,其中2例因出血量较大而致术野模糊,5例肾穿刺扩张而发现脓肾、留置造瘘管1周后取石。单通道取石78例,双通8例,三通道4例；手术时间40～140min,平均86.5min；肾造瘘管拔管时间3～9d,平均5.8d；住院时间9～18d,平均12.4d；术中、术后可见轻度血尿,术后3d后逐渐转清；术中出血量20～200mL,平均68.4mL；3例术后大出血,经输红、抗炎、止血、严格卧床等治疗后2例痊愈,1例行肾动脉栓塞而治愈；术后未见假性动脉瘤、肾切除、液气胸、伤口尿瘘等并发症。术后复查结石取净者79例,占为87.78%。

3 讨论

MPCNL三大步骤是穿刺、建立通道、腔内碎石取石,其中关键步骤是建立起合适的经皮肾通道,这样才能最大限度取净结石[4]。C臂机较B超下定位穿刺更直观及可操作。选择穿刺通道有利于更大幅度摆动输尿管镜,在单个工作通道下能够尽可能地多取结石,利于顺行留置双J管、减少通道位于肾实质内的长度[5]。肾上盏未明显扩张者应尽量避免在上盏穿刺,复杂性结石若选择经中盏进入集合系统有利于处理肾盂出口嵌顿的结石,此处梗阻得到疏通后利于摆动或移动套鞘,便于输尿管镜经肾盂进入上、下盏而处理散在或残存结石；穿刺完成后扩张、建立通道时应遵循“宁浅勿深”原则,防止将对侧肾实质穿破而致出血[6]。

MPCNL过程中应积极防治并发症,经过超声或C臂机引导穿刺能够避开肾蒂、肝脏、胸腹腔、脾脏及肠管等；出现胸腹腔、肾周积液应增加广谱抗生素使用剂量、延长用药时间以预感染；若术毕因出血而不能置入肾造瘘管时输尿管内应置入双J管以防结石碎粒或血块堵塞输尿管而尿液排出困难、肾造瘘口形成尿性囊肿等[7]。

综上所述,MPCNL具有手术损伤小、出血量少、经皮肾通道建立成功率高、取石成功率高、并发症少、安全等优点[8],值得在临床上推广使用。

[1] 蒲世年.超声引导微创经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床研究[J].实用预防医学，2011，18（9）：1720.

[2] 娄秋平.微创经皮肾镜取石术的手术配合[J].中国实用护理杂志，2013，29（3）：44.

[3] 舒杨柳，郑劲松，邱元株，等.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石[J].当代医学，2010，16（20）：94.

[4] 高洋.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石疗效评价[J].中国当代医药，2011，18（11）：20.

[5] 何如钢.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石疗效观察[J].重庆医学，2012，41（33）：3542.

[6] 杨俊福，蒋欣，武玉东，等.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石37例疗效观察[J].郑州大学学报（医学版），2007，42（3）：602.

[7] 刘忠泽，李世俊，张福庆，等.微创经皮肾镜取石术手术并发症分析[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（7）：447-449.

[8] 任宝明.mPCNL治疗鹿角形肾结石的疗效分析[J].当代医学，2010，16（26）：10.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.056

河南 472100 三门峡市第三人民医院外一科 （王伟清）