结核性脑膜炎60例的临床治疗观察

刘绍权

结核性脑膜炎60例的临床治疗观察

刘绍权

目的 探讨结核性脑膜炎的临床诊断和治疗措施，总结经验以提高自身诊疗水平。方法 回顾性分析2007年10月～2013年10月河南省信阳市第四人民医院收治的60例结核性脑膜炎患者的资料。结果 60例患者中40例痊愈，6例遗留不同程度肢体后遗症，2例视觉及听觉障碍，癫痫3例，死亡6例，3例自动离院；不良反应经抗结核药物减量或对症处理后症状消失。结论 早期诊断并给予及时合理的临床治疗，能够提高结核性脑膜炎的治疗效果，改善患者预后。

结核性脑膜炎；诊断；治疗；抗结核；糖皮质激素

结核性脑膜炎,简称结脑,是肺外结核的最为严重的一种结核病,因结核菌入侵蛛网膜下腔而导致软蛛网膜、脑血管、脑实质发生病变[1]。临床上具有病程长、致残率高、死亡率高及费用高等特点[2]。现将研究的相关临床情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例结脑患者中男35例,女25例；年龄6～75岁,平均年龄（31.8±5.5）岁,小于10岁者13例, 10～20岁者10例,21～60者21例,60岁以上者16例。患者中头痛49例,呕吐44例,脑膜刺激征（+）35例,意识障碍26例,精神异常6例,眩晕4例,局灶性神经系统损害体征13例,合并肺结核20例,结核性胸膜炎9例,颈部淋巴结结核4例,肾结核1例,肠结核1例。57例患者伴随乏力、低热、食欲不振等结核中毒表现。

1.2 脑脊液检查 患者均给予脑脊液检查,抗酸杆菌涂片（+）9例、培养（+）13例；颅内压超过200mmH2O者60例,其中超过300mmH2O者47例；白细胞计数增加者58例；白蛋白增加者60例；葡萄糖减少者46例；氯化物较少者60例,ADA增加者51例。

1.3 影像学检查 患者均行头部CT检查,异常者43例,其中颅内结核瘤1例、脑梗死3例、脑膜增厚8例、脑积水12例、脑室扩张19例。

1.4 治疗方法 （1）基础治疗：严密监测患者生命体征,脑疝前兆者给予脑室外引流或腰大池引流治疗,保持出量与入量平衡,纠正水、电解质紊乱,防止褥疮,依据血常规选择能够透过血脑屏障的敏感抗生素,常用头孢地嗪,积极控制并发症及合并症[3]。（2）抗结核：依据结核病临床诊疗指南,给予异烟肼、乙胺丁醇、利福平、链霉素、吡嗪酰胺5联或以上抗结核治疗,其中异烟肼可增加到每天0.6g。（3）激素治疗：可静脉滴注地塞米松10mg/d或口服泼尼松30～40mg/d,待患者病情稳定后可缓慢减量。（4）降颅压：甘油果糖和甘露醇可交替脱水、降颅压,严重者可暂时给予利尿剂和高渗糖。（5）鞘内注射[4]：严重脑积水、颅内压增高、椎管阻塞、脑脊液葡萄糖浓度持续性降低或蛋白质含量持续性增高者可给予鞘内注射,常常使用异烟肼50mg、地塞米松2mg,1～2次/周,治疗前应首先放去等量的脑脊液,之后注入药物。（6）脑代谢活化剂：脑梗死者可适当使用。

2 结果

2.1 结局 经过积极治疗,本组60例患者中40例痊愈,6例遗留不同程度肢体后遗症,2例视觉及听觉障碍,癫痫3例,死亡6例,3例自动离院。

2.2 不良反应 患者中肝功能损害15例,胃肠道反应7例,药疹8例,肾功能损害3例,周围神经炎2例,视神经炎1例,经过抗结核药物减量或对症处理后症状消失。

3 讨论

3.1 诊断 为了提高结脑的早期诊断,临床医师应详尽了解起病经过及病情。对于以下患者应提供警惕：既往脑外结核病且突发恶心、呕吐、头痛等症状经过对症处理无效者；儿童经常低热,特别是下午或晚上起热者,经过一周对症治疗无效者；低热37℃左右且伴轻微头痛而无原因者；神经定位症状而无明显原因者；急性血行播散性肺结核而没有结脑症状者；疑似结脑而脑脊液检查未见明显异常者可行结核抗体及PPD试验；接触结核患者、未接种卡介菌者[5]。结脑诊治愈预后愈好,治疗耽误会增加后遗症及死亡率。脑脊液检查是结脑诊断的重要手段,脑脊液淡黄色至黄色、澄清,静置后表面可见蜘蛛网样膜是结脑最具有特征性的表现；脑脊液生化常为葡萄糖及氯化物低而蛋白质高；脑脊液细胞学变化特点为嗜中性粒细胞占多数且伴随一定数目单核-吞噬细胞及免疫活性细胞的混合性细胞反应[6]。此外,发现结核病灶与脑脊液涂片对结脑诊断具有重要意义。

3.2 临床治疗 抗结核治疗应遵循早期、规律、联合、足量、全程督导的治疗原则,选择杀菌作用及容易通过血脑屏障的药物。糖皮质激素可与抗结核药物联合使用,发现阻止炎症反应、减少结核性渗出及水肿的效果,降低梗阻性脑积水及颅神经损伤的发生率,使继发性脑血管炎减少,促使脑实质及脑膜炎症消散、吸收,避免纤维组织粘连及增生,缓解结合中毒症状,恢复损伤的血脑屏障[7]。鞘内注射治疗能够提高患者脑脊液内的药物浓度,改进杀菌环境而提高药效；同时可以有效防止脑脊膜粘连[8]。降颅压治疗能够有效防止脑疝发生,降低危险。

[1] 刘风霞，刘雪云，战云飞.结核性脑膜炎96例临床分析[J].临床肺科杂志，2012，17（3）：471.

[2] 杨付章，梁淑云.30例结核性脑膜炎的临床特点分析及治疗体会[J].中国医药指南，2013，11（9）：462.

[3] 杨学英.178例结核性脑膜炎临床分析[J].当代医学，2011，17（36）：97.

[4] 邢春娇.42例结核性脑膜炎的治疗[J].河北联合大学学报（医学版），2013，15（4）：526.

[5] 周晓慧.结核性脑膜炎324例临床分析[J].临床肺科杂志，2013，18（5）：791.

[6] 白智远，张宇祥，孙海鹏.结核性脑膜炎73例临床分析[J].当代医学，2010，16（13）：74.

[7] 黄仕雄，欧阳锋，吴婵姬.结核性脑膜炎诊断与治疗进展[J].海南医学，2010，21（1）：17

[8] 顾旭东，孙海晨.结核性脑膜炎的诊治[J].中国全科医学，2008，11（18）：1625.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.048

河南 464000 河南省信阳市第四人民医院神经内科 （刘绍权）