连续臂丛阻滞下手法松解联合超激光治疗肩周炎的临床应用

张友谊 银潇 谭道德

一般而言，肩周炎在其初起时肩关节其疼痛呈阵发性，在空气温度、湿度变化或劳动后发生[1]，严重者其疼痛持续不减、昼轻夜重，动肩严重受限，尤其在牵拉肩部时为甚[2]，触诊时肩关节压痛阳性，可放射于颈部、肘部及背部[3]，更有甚者其三角肌可发生严重黏连及萎缩，对患者生活质量产生极大的消极影响[1]。为此，四川省乐山市老年病专科医院开展了肩周炎治疗的专项研究，以连续臂丛阻滞下手法松解联合超激光治疗肩周炎，获得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011年2月～2012年11月确诊并收治的肩周炎患者72例，其中男31例，女41例；年龄36～71 岁，平均（51.5±3.0）岁；病程 0.1～3a。4 例经 X 线检查确认其肩周有钙化灶。所有受试病例均排除皮肤及皮下溃疡性病变、肩关节结核、肿瘤、严重骨质疏松等治疗禁忌症。

1.2 研究方法

1.2.1 连续臂丛神经阻滞 患者取仰卧位，头部略偏向对侧以暴露侧颈部。左手取前中斜角肌间的肌间沟作为穿刺点，右手将22G套管针垂直穿刺至沟内，进针深度为2cm。若患者手臂麻木或有异样感觉即判定穿刺位置正确，而后抽出针芯，以注射器回抽确认无血、无气、无液体后注入0.375%罗哌卡因20mL，用手术贴膜固定穿刺针，患肢得以完全阻滞后将PCA 镇痛泵接入穿刺针尾，输注速度设为2mL/h，输注药剂为0.15%罗哌卡因、2μg/mL的芬太尼及0.1mg/mL的地塞米松混合药剂。神经阻滞术完成后仍保持镇痛泵输注，直至48～72h后结束。

1.2.2 手法松解 神经阻滞成功后，患侧在右时，术者右手紧握右面肩部，左手握住患者肘部（患者在左时相反）将臂前屈90°举180°，内收60°，外展90°，内旋90°，外旋60°，后伸45°，然后一手扶臂，另一手伸入腋下将肩适度上提外拉数次，以松解关节囊下部皱褶粘连，扩大肩关节间隙，在松解过程中均可听到撕裂声，松解后，患侧肩关节即可被环转，前后运动时阻力消失，肩关节活动自如，抬举、内收、后伸等如常。

1.2.3 超激光 超激光治疗在手法松解完成后进行。采用日本东京医研株式会社HA2200LE 1点式直线偏振光治疗仪。以强度范围调整为70%～90%的B型透镜充分照射肩周痛点，每照射2s间歇3s，每个痛点行8min照射。治疗1次/d，连续10d。肩部疼痛缓解后可进行肩部康复锻炼或行推拿治疗。以上1个月为1疗程，所有患者进行为期1～3疗程的治疗。

1.3 疗效判定[4]（1）痊愈：疼痛症状消失，肩关节活动恢复至功能位，不影响日常活动；（2）显效：疼痛大幅度缓解，但肩关节仍有部分区域有不适感；（3）有效：疼痛减轻，肩部功能不完全恢复；（4）无效：肩周疼痛及肩部活动功能无改善或疼痛加剧、活动进一步受限。

2 结果

本组72例患者中，合计治愈27例，显效34例，有效7例，无效4例，故总有效率为94.44%。在治愈患者中，有21例仅接受1个疗程的综合治疗后即痊愈。此外，本次研究开始前，有4例经X线确诊肩部有钙化灶，这4例病例经过本次研究治疗后均未收到效果，最终皆成为无效病例，之后均接受了外科手术或小针刀治疗，其肩周炎的症状才得以实现一定的缓解。

3 讨论

从广义角度论述来看，肩周炎并非独立疾病。本病是由于长期强体力劳动使肩部过劳或长期坐姿不正导致肩部组织僵直，导致肩关节周围的肌肉、肌腱、滑囊及关节囊等软组织供血不足、相互黏连[5]，进而引发一系列慢性炎症，从而引发肩部疼痛及活动受限。肩周炎其本质是局部组织的退行性变化及损伤诱发局部水肿及供血不足，致使代谢废物在组织间隙堆积[6]，对神经末梢造成刺激，诱发疼痛、痉挛等。而该病变反而又促进微循环障碍的形成，最终导致恶性循环病变，使肩部软组织黏连、纤维化，使肩关节不同程度地功能受限。本病的主要治疗原则即是缓解疼痛、恢复肩部组织的血液循环，从而消除慢性炎症[6]。

在临床上，神经阻滞疗法以往均采用单次注药[7]，因此止痛药效持续时间较有限。近年来，有学者将患者自控镇痛技术应用于用于连续肌间沟神经阻滞[8]，将浓度为0.125%的布比卡因、0.1mg/mL的舒芬太尼及0.1mg/mL的可乐定行肌间沟内导管注入，而后持续性以自控镇痛技术持续背景输注，进行肩关节术后镇痛的方案研究，取得了满意的效果。同时，还有相关学者曾明确报道[9]术中麻醉及术后镇痛应用经肌间沟连续臂丛阻滞术疗效确切。但是临床上鲜有将自控镇痛技术与连续臂丛阻滞疗法联合应用于术后镇痛[10]。自控镇痛技术其优势在于通过合理安排注射速率和剂量，使血药浓度水平始终保持在有效镇痛浓度的最低值，避免了不同个体因人而异的药品敏感性及药品耐受性[11]，不至于剂量不足或剂量过大，同时还能使整体用药剂量明显控制，副作用也小，无论是疗效还是安全性均优于单次注射给药。所以，自控镇痛技术的应用可避免患者在术后饱受治疗性疼痛的摧残，还可有效消除患者的术后应激，使并发症几率大大降低。一般来说，肌间沟留置管置于臂丛神经路的较高位置的神经分支前部[12]，故疗效极佳。同时，经颈部插管易于固定，不影响术后的肢体活动，患者其依从性较好。

超激光治疗仪其输出激光功率高、强度大，可入体深度可达5cm，光束可直接作用于病灶，通过抑制神经的过度兴奋而松弛肌肉、扩张组织小血管、恢复病灶处的血液循环，从而消除炎症、缓解疼痛。同时激光热疗可使患者的患肩在治疗时产生融融的温热感，使患者的心态感到放松、舒适，进而增强疾病康复的信心。综上所述，连续臂丛阻滞下手法松解联合超激光治疗肩周炎，疗效确切，值得应用。

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