大隐静脉剥脱术相关技术改进疗效分析（附95例报告）

苏光东

大隐静脉剥脱术相关技术改进疗效分析（附95例报告）

苏光东

目的 分析评价大隐静脉剥脱术相关技术改进治疗大隐静脉曲张的疗效。方法 内蒙古牙克石市人民医院普外科2009年4月～2013年7月，用改进的大隐静脉剥脱术治疗95例（130条肢体）大隐静脉曲张患者，对本组术后并发症、术后复发等情况进行评价。结果 术后并发症发生率2.3%。患者症状显著减轻，经随访3～18个月无曲张静脉复发。结论 改进大隐静脉剥脱术疗效确切，术后并发症少，复发率低，是治疗大隐静脉曲张一个有效方法。

大隐静脉曲张；剥脱术；微创外科

自上世纪初以来大隐静脉高位结扎加分段剥脱术一直是治疗大隐静脉曲张的传统术式。大隐静脉高位结扎加分段剥脱术操作繁琐，需做多处切口，有创伤较大，术中出血较多，术后患肢易并发血肿和感染，切口不美观，遗留疤痕较重等缺点，随着生活水平的提高，人们对美的追求也不断提高，越来越多的病人不愿接受此种术式。近些年专家学者们提出许多新的手术方法，大隐静脉高位结扎、顺行剥脱联合点状抽剥加经皮缝扎术治疗大隐静脉曲张就是其一。内蒙古牙克市人民医院普外科2009年4月～2013年7月，应用此改进的大隐静脉剥脱术治疗大隐静脉曲张患者95例（130条肢体），取得较好效疗。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共95例（130条肢体）患者。其中男40例（60条肢体），女55例（70条肢体）。年龄26～78岁。临床表现均有小腿或大腿内侧浅静脉迂曲扩张或曲张成团等症状，29例无其他伴随症状，66例有不同程度的下肢行走或长时间站立后

酸胀或沉重感。130条肢体中，合并足靴区皮肤色素沉着19条，浅静脉炎11条，静脉性溃疡3条。

1.2 方法 术前常规行下肢血管彩超和(或)顺行性下肢深静脉造影检查，行大隐静脉瓣膜功能试验、Pratt试验及深静脉通畅试验，以了解浅静脉、交通支瓣膜功能及深静脉通畅度，若深静脉有阻塞，则应视为手术禁忌证[1]。在患者站立下，以龙胆紫按静脉曲张粗细和走行将曲张静脉及功能不全交通支静脉标明，作为术中做切口和剥脱的标识，防止遗留。

1.2.1 手术方法 手术采取腰硬麻醉。先在内踝前方做一长约1cm纵切口，寻至大隐静脉主干，断扎远端，近端用金属剥脱器小头向近心端置入，至卵圆窝下方2cm处，在剥脱器探头定位引导下，于腹股沟韧带下方沿皮纹走行做3cm切口，分离大隐静脉主干及各属支，断扎属支，距离股静脉入口0.5cm处双重结扎大隐静脉主干，远端切断并由此引出剥脱器探头[2]，皮下潜行游离抽出段上下端各2～3cm，向上抽除大隐静脉主干。抽剥时，用弹力绷带从下肢远心端向近心端加压包扎压迫止血。对与主干相连较粗大的属支，用经皮贯穿缝扎方法将其分段缝扎压闭，尽量彻底缝扎交通支静脉。如合并小隐静脉曲张同时给予分段缝扎。缝扎间距3cm为宜。打结时在线结下方垫一小纱布，防止皮肤坏死及减少出血。对迂曲成团曲张静脉，采取多个0.2～0.5cm小切口，点状剥脱静脉团[3]。

1.2.2 术后处理 术后患肢用弹力绷带由下至上加压包扎至大腿根部并抬高30°，术后6h内进行被动跖伸屈运动，术后第1d鼓励患者下床活动，以利降低术后深静脉血栓发生率。酌情预防应用抗生素，口服迈之灵。术后用弹力绷带常为4～6周，也可弹力绷带包扎1周，穿弹力袜4～5周。术后腹股沟切口1周拆线，膝下缝扎线带线出院，不宜拆除过早，一般手术后12～14d拆除，不超过2周。

2 结果

130条肢体均手术成功。并发症发生率2.3%。1条患肢术后出现血肿；1条患肢小腿缝扎处2周内有红肿，拆线后3d消失，无感染或皮肤坏死发生；1条患肢出现皮肤感觉异常。上述患者经积极治疗均痊愈出院。术前下肢沉重、酸胀、乏力症状均消失，术前足靴区皮肤色素沉着和皮肤营养性变化患肢均减轻或明显改善，术前小腿静脉炎肢体均愈合，术前静脉性溃疡患肢，术后换药处理均2～5个月愈合，皮肤点状切口瘢痕术后3～6个月渐消失。各患肢随访时间3～18个月，无静脉曲张复发者。

3 讨论

大隐静脉曲张传统术式为高位结扎加剥脱大隐静脉方法[4]，该术式有创伤大、术中出血多、手术时间长、术后血肿感染等发生率较高、术后伤口愈合慢、下肢瘢痕多等缺点。Winterborn等[5]对术后患者随访11年，发现复发率约62%。随着医学进步和人们对美的要求日益提高，下肢静脉曲张治疗不断向微创化方向发展。我科结合相关文献及诊治经验，对传统术式进行相关改进，经临床应用，效果良好。

3.1 本术式有关改进特点 （1）标准术式在隐股交界区做3～5cm纵切口，改进术式沿腹股沟平行皮肤皱褶做斜切口，长约3cm。（2）对迂曲成团曲张静脉，不行大切口，而取多个0.2～0.5cm小切口，紧贴皮瓣下分离剥除静脉团，是为点状剥脱。（3）对浅静脉较大属支可在不同平面作经皮贯穿缝扎将其结扎压闭，缝扎小腿曲张静脉使静脉内膜结扎受挫，管壁粘连，缝线两端形成静脉血栓，使所缝扎静脉失去静脉血管作用，其效果等同剥脱术，不必切开皮肤再进行属支等的抽剥，因而不增加皮肤切口，保持了皮肤美观，易被患者接受，因减少了皮肤切口和术中出血，从而缩短手术时间。（4）传统术式先行腹股沟切口寻找大隐静脉主干，切口不好掌握，寻找主干费时易致损伤，向远心端逆行置入剥脱器时常至膝关节内侧即受阻，导致不能彻底剥脱大隐静脉主干。改进术式先经内踝处做切口，向上沿大隐静脉置入剥脱器，是顺瓣膜开放方向，避免了瓣膜阻挡，是顺血流，所以能顺利经大隐静脉全程至卵圆窝处。将剥脱器小头从口径小端向口径大端推进，能顺利插入，不易损伤静脉壁。将剥脱器头部较大端置大隐静脉主干下断端，抽剥时不易使静脉下断端随剥脱器牵拉套入静脉腔内。向上顺血流方向抽除与大隐静脉大部分分支成锐角，保证了大隐静脉干完整抽除。但是，部分病人可能因浅静脉迂曲较重或浅静脉血栓有部分闭塞，需适时旋转剥脱器或在闭塞上方做一小切口，找到近端迂曲静脉，切开之再置入剥脱器，进行分段剥脱。（5）曲张大隐静脉在内踝处表浅，从内踝置入至卵圆窝能清楚辨认隐-股静脉关系，易找到大隐静脉主干及分支,不致因切口不当或解剖层次不清而寻找困难，以致将较粗分支当成大隐静脉主干，甚至误伤股动静脉。（6）抽剥时，一边持续缓稳匀速牵拉一边拧转，使抽剥的大隐静脉和副大隐静脉单股拧劲，增加韧性和强度，以防止所抽剥之静脉折断，如折断可反方向重复抽剥一次。

3.2 并发症

3.2.1 血肿形成 本组术后出现1例血肿。出现血肿原因与手术操作、术后加压包扎时间、方法及曲张血管较严重广泛等有关，此为术后疼痛主要原因。为防止血肿发生，术中应解剖确切，操作应精细熟练而勿粗暴，术中应边抽剥边用弹力绷带加压包扎，尽可能减少出血和血肿发生。缝合切口前后，要挤压抽剥路径皮下积血。膝关节附近活动度大凹凸不平，不易包扎确切，易致血肿，加用两块棉垫后再加压包扎，能防止血肿发生。术后用弹力绷带最少5～7d，一般4～6周，也可用弹力袜。若有血肿形成，应及时处理。对一般血肿，适当延长加压包扎时间即可，对较大血肿，需及时清除。

3.2.2 局部皮肤感觉异常 本组术后1例出现皮肤感觉异常，主要为皮肤麻木。可能在剥脱大隐静脉主干时损伤了伴行的隐神经。随访过程中患者症状逐渐消失。出现皮肤感觉异常不用特殊处理，通常都可消失。处理内踝处大隐静脉时，要剪开血管鞘，尽量剥净血管壁外组织，最大程度减少隐神经损伤。牵拉剥脱器要持续而缓慢地用力，避免隐神经损伤。

3.2.3 曲张静脉复发 此改进术式术后复发常与前次手术未能完全结扎大隐静脉属支有关，还与原发病因未有效治疗和解除等有关，如原发性深静脉瓣功能不全、下肢深静脉血栓后遗症(post-thrombotic syndrome PTS)、先天性静脉畸形骨肥大综合（Klippel-Trenaunay）、下腔静脉阻塞综合症、髂静脉压迫综合征(Cockett综合征)、盆腔肿瘤等，即便本手术很成功，但因静脉压持续存在和升高，局部新生血管形成等，可再次出现静脉曲张，因而术前选择病例要慎重。另外，改进术式能将大隐静脉主干完整剥除，但不一定将曲张静脉交通支全部尽数结扎，特别对曲张成团静脉，因而病情复发可与交通支静脉有关[6]。有时术中可发现大隐静脉走行区域有两条伴行的浅静脉，即双大隐静脉，术中未发现或未处理好副大隐静脉也是术后复发原因之一。本组病例经为期3～18个月随访观察，无复发情况发生。此外还可有深部血管损伤、创口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症，需要加强病情观察，及时处理[7]。

本改进术式操作简单，手术切口小、损伤小、术中出血少、明显缩短手术时间；患者疼痛轻、术后并发症少，有利于术后早期下床活动，有效降低深静脉血栓等的发生；患者恢复快，明显缩短住院时间；曲张静脉剥脱完全彻底，没有传统手术易遗漏病变血管的缺点，复发率低；手术瘢痕小，符合当今人们治疗同时对美的追求；本改进术式安全、可靠、微创、疗效肯定，手术费用低，操作简单不需要特殊器械和设备，是一种十分可行的治疗方法，非常适合二级及以下医院开展，值得临床推广应用。

[1] 孙波.高位结扎和经皮缝扎治疗大隐静脉曲张[J].中国实用外科杂志,1988,8(2):101.

[2] 金辉.微创点状剥脱术在大隐静脉曲张疾病治疗中的应用.中国现代医生,2010,48(10):111-112.

[3] 成伟,吴章敏,唐小斌,等.标准大隐静脉剥脱术技术改进（附336例报告）[J].中国实用外科杂志,2012,32(4):335.

[4] 曾庆黎,周凯,劳学军,等.下肢浅静脉曲张点式剥脱术[J].中国普通外科杂志,1998,7(8):315-316.

[5] Winterborn RJ,Foy C,Earnshaw JJ.Causes of varicose vein recurrence:late results of a randomized controlled trial of strippingthe long saphenous vein[J].J Vasc Surg,2004,40(3):634-639.

[6] 施娅雪,焦元勇,张纪蔚,等.下肢慢性静脉功能不全术后复发60例诊治分析[J].中国实用外科杂志 2007,27(11):900-902.

[7] 林启谋，李勇，周毅.大隐静脉曲张术后深静脉血栓形成的预防[J].当代医学,2013,19(24):49-50.

Objective To evaluate and analyze the modifi cation of high ligation and stripping in the treatment of the great saphenous vein varicoses (GSV). Method Ninety-five patients (130 limbs in total) with GSV varisoses underwent modified high ligation and stripping in the Department of General Surgery, Ya Keshi Municipal people's hospital, Inner Mongolia,from April 2009 to July 2013 were involved in the study. The postoperative complications and recurrence were evaluated. Results The incidence rate of the postoperative complications was about 2.3%. The symptoms of the patients after the surgery relieved signifi cantly. There was no recurrence after 3 to 18 months follow-up. Conclusion The modifi ed ligation and stripping in the treatment of the GSV varicoses is an effective method with fewer complications than the conventional surgery.

Varicoses of great saphenous vein; Stripping; Minimally invasive surgery

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.10.037

内蒙古 022150 内蒙古牙克石市人民医院普外科 （苏光东）