全脑血管造影在自发性非高血压颅内出血诊断中的应用

梁合 梁振强 来怡农 裴明和 李学文 冯渭林 庞建军 孙捷

脑血管疾病的发病率和死亡率都很高，它与恶性肿瘤、冠心病构成人类死亡的三大疾病。自发性颅内出血，其中高血压引起的脑出血占大部分，还包括各种自发性非高血压颅内出血，如颅内动脉瘤、颅内假性动脉瘤、脑动静脉畸形、脑动静脉瘘、烟雾病等[1]，对其出血类型的判断至关重要，关系到对患者进行的治疗，影响其预后。选择本院神经外科2010年7月-2013年6月收治的自发性非高血压脑出血病例，从中抽取完整资料检查结果79例分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组79例，男性49例、女性30例，年龄10～70岁，均符合2004年第五届全国脑血管疾病的会议拟定的诊断标准，均结合临床症状与各种辅助检查手段排除高血压脑出血患者、脑梗死后脑出血、溶栓或抗凝治疗导致的脑出血、血液性疾病导致的脑出血患者、对碘过敏患者、肝肾功能不全的患者。

1.2 全脑血管造影检查方法 患者采用仰卧位，取腹股沟韧带中点下方2cm为穿刺点，局麻后采用Seldinger技术，经股动脉穿刺置入5F动脉鞘（如为儿童选用4F动脉鞘），全身肝素化，在DSA透视下，先使用猪尾巴造影导管行主动脉弓造影，了解无名动脉、左侧颈总动脉、左锁骨下动脉开口情况及与主动脉弓的成角情况，以便使用相应的造影导管；然后使用单弯造影导管（必要时使用猎人头型导管或西蒙导管）行双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、椎动脉造影。行选择性造影时均应包括颅内动脉期、毛细血管期、静脉期。在造影时选取体位：患者OM线垂直于工作台面，一般取正位、侧位、左右双斜位，或根据需要选取任意角度，病变显示清楚为原则。本组均在常规造影后行3D-DSA检查。

1.3 资料分析 根据全脑血管造影检查结果，明确出血原因，为进一步治疗提供有力的影像学依据。

2 结果

其中本组头颅CT、MR检查表现为蛛网膜下腔出血46例、脑内血肿13例、脑室出血8例、蛛网膜下腔出血合并脑内出血5例、脑内出血并破入脑室7例。首次行全脑血管造影后发现脑动脉瘤41例、脑假性动脉瘤2例、脑血管畸形8例、动脉瘤合并动血管畸形2例、造影结果阴性26例。对于造影结果阴性的患者在1月后复查发现脑动脉瘤6例、脑动静畸形1例、结果阴性19例。

3 讨论

自发性非高血压颅内出血CT、MR平扫表现形式多样，包括蛛网膜下腔出血、脑内血肿、脑室出血、蛛网膜下腔出血合并脑内出血、脑内出血并破入脑室等，但不能确定其出血原因，只表现为出血后的影像学表现。非高血压脑出血的患者，由于发病原因多样，临床表现不同，需要综合进行判断，主要根据患者的临床表现，辅助各种检查。主要的辅助检查包括：头部CT、MRI、腰椎穿刺和脑血管造影技术[2]。自发性蛛网膜下腔出血占急性脑血管疾病的12%～20%。但是有约15%～20%的自发性蛛网膜下腔出血病例首次全脑血管造影结果为阴性。这部分患者仍有10%的再出血率[3-4]。自发性非高血压颅内出血是神经科常见的急诊之一，脑血管造影术自1927年Egsamonis发现以来迅速普及，介入神经放射技术为许多脑血管性疾病及恶性肿瘤的治疗开辟了新的途径[5]。随全脑血管造影在临床诊断中的应用，明确出血原因，明确诊断，进一步为患者治疗提供影像学依据。全脑血管造影是20世纪80年代初出现的一项医学影像新技术，其图像特点是血管及其病变显示更清楚；选择性或超选择性插管，可显示直径在200um以下的血管及小病变；能够观察血管内的“动态”图像。有文献报道：CTA诊断颅内动脉瘤准确率是脑血管造影准确率的95%～98%，几乎接近100%，但MRA的颅内动脉瘤诊断准确率为85%～87%。目前诊断颅内动脉瘤的金标准仍然是脑血管造影。颅内动脉瘤、颅内假性动脉瘤最后确诊有赖于脑血管造影，造影能显示动脉瘤的部位、大小、形态、数目、囊内有无血栓，动脉硬化及痉挛的范围、程度，瘤蒂大小[2]。此外还可了解血管的正常与变异、侧支循环。其造影结果阴性可能为动脉瘤直径小，破裂后瘤体内形成血栓或瘤体闭塞，造影时不显影，或由于瘤体较小，其与载瘤动脉重迭，显影不良，需复查全脑血管造影术。国外研究显示，脑血管畸形发病率为1/10万，主要发生在儿童和青壮年期[6]，严重威胁人类健康。脑出血是颅内动静脉最危险的并发症，其死亡率约为10%，致残率约为30%～50%，年出血率高于未破裂颅内动脉瘤[7]。脑动静脉畸形、脑动静脉瘘通过脑血管造影可明确诊断，并了解供血动脉、引流静脉及侧枝循环情况[8]。另外，要注意全脑血管造影患者的围术期护理，造影结束后用抗生素预防感染，观察局部情况及生命体征[9]。造影结果阴性的原因可能有（1）病变直径小，破裂时被破坏或闭塞；（2）血肿压迫，畸形血管移位，血流缓慢或停滞，畸形血管与大循环不相通；（3）血管痉挛；（4）脑血管硬化，此种情况多见于年龄偏高者；一般造影结果阴性的应在第1次造影1月后复查。由于全脑血管造影可显示直径在200um以下的血管及小病变，可良好显示颅内动脉瘤及畸形血管，故全脑血管造影对于脑血管疾病的诊断目前具有金标准。为查找自发性非高血压颅内出血原因不可缺少的一项有效检查方法，为进一步治疗在制定治疗方案有明确的指导作用，脑血管疾病应早发现、早治疗，降低致残率及致死率。

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