经皮肾镜联合输尿管镜一期治疗肾盏合并同侧输尿管结石

高文华 徐是

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中居首位。我国泌尿系结石发病率为1%～5%，南方高达5%～10%，年新发病率约为150～200/10 万人，其中25%的患者需住院治疗。近年来我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上三大结石高发区之一[1]。泌尿系结石的治疗主要为取石或碎石治疗[2]。万年县人民医院2010 年8 月-2012 年11 月共收治肾盏合并同侧输尿管结石35 例，治疗效果满意，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35 例，男15 例，女20 例，年龄22～75 岁，平均（45.3±5.2）岁，左侧17 例，右侧18 例，5 例有开放手术史，28 例肾重度积水，6 例中度积水，1 例轻度积水，输尿管上段8 例，中下段27 例，肾上盏5 例，中盏8 例，下盏22 例。

1.2 方法

1.2.1 URL 采用全身麻醉，患者先取截石位，直视下插入8/9.8 wolf输尿管镜，找到输尿管开口，插入3 F输尿管导管，在输尿管导管引导下将输尿管镜插入输尿管，直视下上镜至结石端，置入钬激光碎石。

1.2.2 PCNL 患者取俯卧位，腹部垫枕，彩超定位下（通常穿刺点为腋中线区第11、12 肋间）穿刺，见尿液流出，置入斑马导丝，于穿刺点处切开皮肤和筋膜线1 cm，拔去穿刺针，以筋膜扩张器扩张至18 F，保留剥皮鞘，插入8/9.8 wolf输尿管镜。

1.2.3 8 例肾盏合并输尿管上段结石组一期PCNL碎石成功，术毕放置F5 双J管2 根。27 例肾盏合并输尿管中下段结石组，先行URL术，2 例结石游走至肾脏行PCNL，其余25 例患者结石均碎至2 mm以下，碎石完毕插入输尿管导管，向导管注入生理盐水，便肾盂肾盏扩张积水，形成人工肾积水，体位改为俯卧位行PCNL，术毕均置F5 双J管2 根。

2 结果

本组35 例，27 例肾盏并输尿管中下段结石组：25 例一期URL碎石成功，2 例结石游走至肾盂，与肾盏结石一起经PCNL碎石成功；23 例一期PCNL碎石成功，1 例穿刺出血，中转开放，1 例肾积脓，经皮肾造瘘抗感染后Ⅱ期碎石，2 例结石残留行Ⅱ期PCNL碎石取净。8 例肾盏并输尿管上段结石组均一期PCNL碎石成功。患者住院时间5～12 d，平均7.5 d，手术时间80～155 min，平均112 min，一期成功者出院前复查KUB平片均未发现结石残留，双J管放置正确，出院后随诊彩超，肾积水均有不同程度的改善，并发症方面，只出现1 例PCNL穿刺出血，2例结石游走，其余病例均未出现大出血、肾周脏器损伤、输尿管穿孔撕脱等并发症。

3 讨论

复杂性尿路结石曾是泌尿外科较为棘手的疾病，以往常采用开放取石、肾穿刺造瘘引流或经膀胱输尿管内插管引流等办法来解除梗阻，但由于创伤大、并发症多、梗阻原发因素未去除，因而不能达到迅速解除梗阻、改善肾功能的目的[3]。随着腔内泌尿外科的发展和应用，尤其是经皮肾镜和输尿管镜的临床应用，部分按照传统治疗手段，需要分期处理的多发结石，可以一期微创处理。

输尿管镜是由下而上治疗输尿管中下段结石的首选治疗手段，但处理转移性中上段结石时易出现结石上移至肾盂的现象，本研究中有2 例。由于输尿管镜对于肾结石难以处理，经皮肾镜碎术现已成为治疗肾结石和输尿管上段结石的主要方式，但对于输尿管中下段结石，肾镜难以到达结石部位，上述两者均具有损伤小，恢复快，效率高的优点，随着微创技术的发展及经验积累，同期治疗肾结石合并输尿管结石变得安全、可行[4]。

经过长期实践，我们将PCNL联合URL一期治疗肾盏合并同侧输尿管结石的体会总结如下：（1）完善术前检查，通过彩超定位、CT三维重建、静脉尿路造影等，充分了解结石形态，分布情况及各肾盏的结构，有尿路感染征象时可行中段尿培养。必要时行逆行肾盂输尿管造影，输尿管镜检等。（2）严格掌握手术指征及手术方式：选择URL同期行PCNL还是URL后择期再行PCNL要根据患者的实际情况决定，如果患者术前体温正常，尿常规白细胞数正常，中段尿培养无细菌生长，URL清除输尿管结石后未见脓性混浊尿液，可以同期行PCNL清除肾结石，而对于结石嵌顿时间长，术前合并尿路感染，中段尿培养有细菌生长，URL清除输尿管结石后见脓性混浊尿液流出，可留双J管或先进行肾穿刺造瘘解除梗阻，保护肾功能，待抗感染治疗一周后，再行PCNL清除肾结石，以提高手术的安全性，所以，手术方式的选择很重要，而且不要强求一期手术成功，手术时间越长可能出现的并发症越多。（3）提高手术成功率：URL术时较大输尿管结石可以推至肾盂行PCNL，较小结石碎至2 mm以下，也要防止其上移，这时应尽量减少灌洗液体压力，调整体位，如头高脚低位，减少碎石的能量和频率，或采用套石篮固定结石后再行碎石。PCNL时在超声监测下穿刺及扩张通道，了解皮肤到各肾盏的路径和肾积水程度，测量皮肤到目标肾盏的距离，避免穿刺过浅或过深，减少术中出血，清晰的视野有助于提高清除结石的效率，并降低结石残留。目标肾盏的选择：对于肾下盏、肾盂结石，可选择肾下极后盏和肾中盏；对于肾盂结石、肾上盏结石、输尿管上段结石可选择肾中盏，肾上盏[5]。（4）尽最大可能减少并发症的发生，URL术中并发症有：输尿管黏膜损伤形成假道、输尿管穿孔、输尿管撕裂或黏膜撕脱、输尿管离断或全长脱出；术后并发症有：出血、发热、尿外渗、输尿管狭窄和闭塞、输尿管支架存留、内缩或断裂、输尿管支架结石形成、结石游走等。PCNL术中、术后并发症主要有：出血、肾盂穿孔、稀释性低钠血症、肾周积脓、邻近器官损伤。要防止这些并发症的发生，就要求我们要做好充分的术前准备，认真评估手术风险，再加上细致、轻柔的手术操作。本组患者术中、术后无严重并发症发生，仅有1 例PCNL穿刺出血转为开放，2 例输尿管中下段结石游走至肾盂。

结合URL和PCNL的优点和不足取长补短，可同时取出输尿管全程和肾内的结石。而对于输尿管结石合并复杂性肾结石，术前无须体外冲击波碎石治疗，直接行URL，而PCNL解决了经尿道难于进镜和结石上移入肾盂的难题，同时避免了开放手术创伤大，并发症多，恢复时间长的问题[6]，可节省治疗时间，术后则根据结石残留情况可再次行PCNL或体外冲击波碎石治疗。

综上所述，经皮肾镜联合输尿管镜一期治疗肾盏合并同侧输尿管结石的临床疗效显著，本组35 例患者术后随访KUB平片和彩超，均未发现结石残留，肾积水均有不同程度的改善，该术具有并发症少、损伤轻、患者术后恢复快、住院时间短，值得临床广泛应用。

[1]那彦群,叶章群,孙光.2011 版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社,2011:209.

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[3]孟祥军，米其武，何朝辉，等.上尿路结石致急性梗阻性肾功能衰竭的微创处理[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2011,5(3)；207-209.

[4]徐刚,阎家骏,徐国强,等.经皮肾镜联合输尿管镜下碎石术一期治疗同侧肾输尿管结石[J].中国内镜杂志，2011,17(8):828-833.

[5]Joel AB,Rubenstein JN,Hsieh MH,et al.Failed percutaneous balloon dilation for renal access：incidence and yisk facton[J].Urology,2005,66(1)：29-32.

[6]黄河，申隆江，彭洪亮，等.102 例输尿管上段结石4 种治疗方法疗效比较[J].当代医学，2013,19(11)；41-42.