CT联合C臂机引导下椎体成形术在中上段胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折中的应用

张洪涛 关家文 孙海涛 宫子阳 马宗雷 韩大鹏 刘维财 魏帅帅 武警 山东省总队医院脊柱外科，山东济南250014

CT联合C臂机引导下椎体成形术在中上段胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折中的应用

张洪涛 关家文 孙海涛 宫子阳 马宗雷 韩大鹏 刘维财 魏帅帅 武警 山东省总队医院脊柱外科，山东济南250014

目的探讨CT联合C臂机引导下椎体成形术治疗中上段胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折的临床效果及注意事项。方法回顾性分析2010年7月～2013年12月于武警山东省总队医院行CT联合C臂机引导下椎体成形术的30例中上段胸椎压缩骨折患者的临床资料，其中伤椎30个：T41例，T54例，T64例，T78例，T813例。手术前、后对所有患者进行视觉模拟疼痛评分（VAS）及Oswestry功能障碍指数（ODI）评价腰背部功能状况。结果所有患者均获得随访，随访时间为6～15个月，平均12个月。穿刺成功率为100%，1年内出现相邻椎体骨折1例，再次行椎体成形术；2例发生椎旁软组织无症状性骨水泥渗漏；无气胸、肋骨骨折、肺动脉栓塞等严重并发症发生。术后1 d、1周和1、3、6个月患者VAS评分、ODI指数与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论CT引导穿刺的精确性结合C臂透视的实时性可以克服中上段胸椎解剖结构的特殊性，降低了穿刺操作的难度和骨水泥注射的风险，值得临床推广。

CT；C臂机；椎体成形术；中上段胸椎；骨质疏松；压缩骨折

自1987年Galibert等[1]首次报道将椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）用于椎体血管瘤的治疗以来，经过几十年的发展，PVP因其创伤小、能迅速缓解疼痛等优点，目前在国内外已被广泛应用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折、肿瘤等疾病，但对于中上段胸椎骨折，由于该部位解剖结构的特殊性及毗邻组织器官的重要性，需要术者更多的操作经验及对解剖结构的熟悉。武警山东省总队医院（以下简称“我院”）脊柱外科2010～2013年，在CT联合C臂机引导下行PVP，克服了中上段胸椎PVP难度大、风险高、应用受限等困难，取得了较好的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2010年7月～2013年12月收治的中上段胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折30例患者的临床资料，其中男10例，女20例；年龄59～83岁，平均69岁；所有患者均行X线、CT及MRI检查，明确责任椎体及椎体后壁的完整性。根据Denis骨折分型[2]均为压缩性骨折，其中T41例，T54例，T64例，T78例，T813例。所有患者均有明显的胸背部疼痛，骨折椎体处叩击痛。

1.2 设备与器材

①西门子十六排螺旋CT、Philip C臂透视机；②椎体成形成套手术器械（山东冠龙医疗用品有限公司）；③Osteopal V骨水泥（Heraeus Medical GmbH）。

1.3 手术方法

患者取俯卧位，胸上部、小腿前垫枕，腹部悬空，尽量保持胸背部水平，将定位金属栅栏黏附于伤椎椎旁，扫描TOP像，确定手术节段，角度扫描确定最佳穿刺层面，确定骨水泥注射靶点（正中矢状轴上椎体中前1/3交界处，距椎体前缘约1 cm处），量化穿刺路径，标记皮肤穿刺点；局部消毒、铺无菌巾单，1%盐酸利多卡因10～20 mL浸润麻醉达穿刺点骨质，取穿刺针按设计角度经横突椎弓根肋骨复合体置入椎体，扫描观察穿刺针的位置和角度，若位置良好则穿刺到距椎体后缘前方10 mm处；用骨钻经工作通道到骨水泥注射靶点建立骨性注射通道；C臂侧位监视下利用骨水泥推注器将拉丝期的骨水泥注入伤椎椎体内，聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）影扩散至接近椎体后壁时停止注入，再次CT扫描观察骨水泥分布情况及有无渗漏情况。注入过程中严密观察患者生命体征变化，并不时询问患者有无不适感。待骨水泥凝固后拧断骨水泥柱，拔出工作通道，局部压迫止血并用无菌敷料包扎伤口，观察30 min，待患者无明显不适后返送病房。骨水泥注入量为3～4.5mL。

1.4 术后治疗

术后卧床休息24 h，若无明显不适，24 h后可在床上坐起活动，床上行胸背部肌肉功能锻炼；术后48 h可佩戴腰围逐渐下床活动，尽量避免弯腰动作及过度负重；常规给予抗骨质疏松治疗。

1.5 疗效评价标准

采用视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）：0分为无痛；0～＜3分为有轻微的疼痛，能忍受；4～6分为疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲和睡眠。应用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[3]评价腰背部功能状况，0～20为优，21～40为良，≥41为差。ODI评估患者术前、术后1 d、1周及1、3、6个月疼痛程度及患者腰背部功能情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本此研究中所有患者均获得完整随访，随访时间6～18个月，平均12个月，穿刺成功率为100%，1年内出现相邻椎体骨折1例，再次行PVP；2例发生椎旁软组织无症状性骨水泥渗漏；无气胸、肋骨骨折、肺动脉栓塞等严重并发症发生。术后1 d、1周及1、3、6个月疼痛程度、ODI指数与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 手术前后疼痛程度、Oswestry功能障碍指数评分情况（x±s）

3 讨论

3.1 中上段胸椎压缩骨折的特点及胸椎椎弓根的解剖特点

随着人口老龄化的发展，骨质疏松性压缩骨折的患者越来越多，其常见的并发症是椎体压缩性骨折，好发于下胸段及腰段，而中上胸段相对少见，因胸廓的保护，胸椎骨折后即刻椎体高度丢失较少，患者早期往往无明显胸背部疼痛等典型表现，普通X线也很难发现；只有在椎体压缩程度较高的情况下，矢状面的失衡牵扯到肋间神经才会出现胸背部顽固性疼痛及肋间神经痛。传统的治疗方法是非手术治疗和开放手术治疗[4]，以非手术治疗居多，包括绝对卧床、药物治疗、支具外固定及各种物理疗法，需要绝对卧床6～8周，老年患者长期卧床易导致肺部感染、泌尿系感染及压疮等并发症的发生，更重要的是，长期卧床可进一步加重骨质中钙的流失，造成更严重的骨质疏松症，从而更容易引起椎体压缩骨折。

中上段胸椎椎弓根短且细，其中T4最窄，平均宽度约为3.8 mm，其次是T5和T6，平均宽度为4 mm[5]。Tanigawa等[6]通过对15具尸体解剖发现：胸椎椎弓根内外侧径明显小于上下径，且胸段椎管相对狭小，胸椎椎弓根内侧壁与脊髓硬膜囊外侧缘紧贴；常规PVP是在C臂机引导下将穿刺针通过椎弓根穿刺到达伤椎椎体内，穿刺针过于偏外侧有可能穿透外侧骨皮质，刺破胸膜腔伤及肺部，甚至引起气胸；穿刺针过于偏内，容易穿透椎弓根内侧骨皮质，引起硬膜囊破裂，损伤脊髓。中上段胸椎椎弓根的解剖特点决定了穿刺的风险加大，加上胸椎外侧毗邻肺等重要结构，侧位透视又有肋骨、肩胛骨遮挡，这些给C臂机下的穿刺增加了更大的难度和风险。

3.2 CT引导下穿刺的优点

CT引导下穿刺的优点[7]：①不受骨量减小、肋骨及肩胛骨阻挡等的影响，能清晰显示骨折所在的层面、椎体内滋养血管的走行、椎弓根的粗细、椎体后臂的完整性及伤椎邻近的重要解剖结构；②CT测量软件能在穿刺层面上完成角度及深度的测量，尽量保证了穿刺的精确性及到达靶点的可行性；③为经横突椎弓根肋骨复合体穿刺途径提供了可行性，可最大限度地避免对椎弓根内外部毗邻结构的损伤，增加了手术的安全性；④CT引导下能尽可能地增加外展角度，保证穿刺针到达伤椎矢状轴线的前中1/3交界处，骨水泥注射时的中心性分布保证了单侧穿刺的手术疗效；⑤穿刺过程中，医生避免了受X线辐射。

3.3 C臂透视下穿刺的优点与不足

C臂机透视下穿刺的优点：①相比于CT，术中能减少患者受辐射的剂量；②能实时动态观察PMMA注入时的流向和分布情况，及时判断渗漏趋势，适时终止操作。不足之处：①穿刺过程中对正侧位透视图像要求极高，在正位透视下，必须确保上椎体的上下终板平行，棘突位于椎体两侧椎弓根的正中央；侧位透视图像下，两侧椎弓根影应重叠。②外展角度受限，穿刺针往往偏于一侧，影响手术效果；③肩胛骨及肋骨的阻挡，无法清晰显示伤椎椎弓根；④对于操作者的要求较高，学习曲线较长。

3.4 CT联合C臂的可行性

CT联合C臂克服了CT无法适时监测骨水泥分布及C臂穿刺要求高的缺点，对于中上段胸椎骨折的的微创治疗，笔者认为：在保证手术疗效的前提下，大大提高了手术的安全性。回顾性的病例分析也证实了这一点，且该方法易于被初学者掌握，是一种安全、有效的方法，值得临床推广。

3.5 临床操作过程中的注意事项

①手术体位的摆放：要保持胸背部水平，且扫描机架通常有向尾端的倾斜角度，这样能保证穿刺针由外上斜向内下；②术中用铅衣将非手术区域遮挡，尤其是性腺及甲状腺，且降低CT的扫描条件，这样能尽量减少术中患者所受到的辐射；③本研究通常采取单侧穿刺，但要适当增加外展角，尽量保证穿刺针能到达正中矢状轴上椎体中前1/3交界、距椎体前缘皮质约1 cm处。国内外有学者认为，只要通过恰当的操作，使针尖到达合适的位置，单侧穿刺灌注骨水泥也可以获得满意的双侧分布及止痛效果[8-10]，本次研究也证实了这一点；④进针争取一次完成，反复多次穿刺容易引起医源性破坏，增加骨水泥渗漏的风险，本研究中2例骨水泥渗漏患者皆是沿骨折线渗漏；⑤骨水泥的量一般以3～4 m L为宜，Belkoff等[11]经生物力学研究证实：注入2 mL的骨水泥即可恢复椎体强度。大量临床研究显示注射骨水泥的量与患者疼痛的缓解程度不呈正相关，而与骨水泥的渗漏发生率呈正相关[12-14]。

综上所述，PVP创伤小，能迅速缓解骨折所导致的疼痛症状，即刻增强椎体的强度和稳定性，快速恢复患者的运动功能，可避免长期卧床可能导致的一系列并发症，是治疗老年患者椎体骨质疏松性压缩骨折的首选微创技术；CT引导穿刺的精确性结合C臂透视的实时性可以克服中上段胸椎解剖结构的特殊性，大大提高手术的安全性，值得临床推广。

[1]Galibert P，Dermond H，Rosal P，et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angiona by percutaneous crylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie，1987，33（5）：166-168.

[2]Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries[J]. Spine，1983，8（6）：817-831.

[3]Magerl FP.Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with external skeletal fixtion[J].Clin Orthop，1984，189（8）：125-141.

[4]唐盛辉，李斯明，周子强，等.经皮椎体成形术在高位胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折中的应用[J].中国矫形外科杂志，2013，21（16）：1601-1606.

[5]Ebraheim NA，Jably G，Xu R，et al.Anatomic relations of the thoracic pedicle to the adjacent neural structures[J]. Spine，1997，22（7）：1553-1557.

[6]Tanigawa N，Kariya S，Kojima H，etal.Improvement in respiratory function by percutaneous vertebroplasty[J].Acta Radiol，2008，49（8）：638-643.

[7]孙海涛，关家文，马宗雷，等.CT联合C臂机引导下椎体成形术治疗椎体骨折的疗效[J].实用医学杂志，2012，28（17）：89-91.

[8]Kim AK，Jensen ME，Dion JE，et al.Unilateral transpedicularpercutaneousvertebroplasty[J].Radiology，2002，14（3）：737-741.

[9]黄胜，许靖，项禹诚，等.单侧与双侧入路经皮椎体成形术治疗骨质疏松压缩性骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志，2013，21（2）：115-118.

[10]霍霁，孙利明，智新力，等.经椎弓根中下1/3进针治疗重度椎体压缩性骨折[J].中国医药导报，2012，9（9）：162-163.

[11]Belkoff SM，Mathis JM，Erbe EM，etal.Biomechanicalevaluation of a new bone cement for use in vertebroplasty[J]. spine，2000，25（6）：1061-1064.

[12]Kallmes DF，Jensen ME.Percutaneous vertebroplasty[J]. Radiology，2003，229（7）：27-36.

[13]Kaufmann TJ，Trout AT，Kallmes DF，et al.The effects of cement volume on clinical outcomes of percutaneous vertebroplasty[J].AJNRAm JNeuroradiol，2006，27（9）：1933-1937.

[14]程才，王路，李书奎，等.经皮椎体成形术中注入不同剂量骨水泥治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的对比研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（5）：460-461.

Clinical app lication of percutaneous vertebrop lasty guided by CT and C-arm fluoroscopy in the treatment of upper thoracic osteoporotic vertebral com pression fractures

ZHANGHongtao GUANJiawen SUNHaitao GONGZiyang MAZonglei HANDapeng LIUWeicai WEIShuaishuai
Department of Spine Surgery,Armed Police Shandong General Team Hospital,Shandong Province,Ji'nan 250014, China

Objective To evaluate the clinical effect and thematters needing attention of percutaneous vertebroplasty guided by CT and C-arm fluoroscopy in the treatment of upper thoracic osteoporotic vertebral compression fractures. Methods 30 patients with upper thoracic osteoporotic vertebral compression fractured treated by percutaneous vertebroplasty guided by CT and C-arm fluoroscopy from July 2010 to December 2013 in Armed Police Shandong General Team Hospitalwere retrospectively analyzed.There were 30 injured vertebral,they were T4in 1 case,T5in 4 cases,T6in 4 cases,T7in 8 cases,T8in 13 cases.Visual analogue scale(VAS)and Oswestry disability index(ODI)were used to evaluate the degree of pain and function of the small of the back in the preoperative and postoperative.Results All patientswere followed up completely,from 6months to 15months(an average of 12months).The puncture for all vertebral bodieswas successful at one time.1 patient occurred new fracture in the adjacent vertebrae within 12months,and was given the vertebroplasty once again.Asymptomatic Bone cement leakage to the paravertebral soft tissues in 2 cases,but no associated clinical symptoms occurred.No other serious complications such as pneumothorax,rib fracture, pulmonary embolism was found.Compared with the preoperative,VAS and ODI showed statistically significant differences at 1 day,1 week,and 1,3,6months postoperatively(P＜0.05).Conclusion The accuracy of CT and the real-time of C-arm fluoroscopy can overcome the particularity of upper-middle thoracic anatomic structure.Reducing the difficulty of the piercing operation and the risk ofbone cement injection.It isworthy of clinical application.

CT;C-arm;Percutaneous vertebroplasty;Upper-middle thoracic;Osteopor-osis;Compression fracture

R683.42

B

1673-7210（2014）09（c）-0163-04

2014-05-20本文编辑：任念）

张洪涛（1983.11-），男，硕士；研究方向：脊柱外科的微创治疗。