硬膜外阻滞麻醉致脑疝一例

胡太山

湖北省监利县中医院麻醉科 湖北 监利 433300

硬膜外阻滞麻醉致脑疝一例

胡太山

湖北省监利县中医院麻醉科 湖北 监利 433300

硬膜外阻滞麻醉是麻醉医生在临床上常使用的麻醉方法，因其对全身生理功能影响小，操作方便，并发症少，麻醉效果确切而被广泛应用于临床，但有时如不重视也会发生严重的并发症。

一，基本资料:患者，男，65岁，身高176cm，体重52Kg。因右肾结石并积水拟于硬膜外麻醉下行经皮穿刺钬激光碎石术，查体，生命体征正常，实验室检查结果基本正常，心电图正常，既往史有高血压病史6年，长期服药治疗，血压控制在正常范围内，未出现脑卒中表现。

二，麻醉过程:患者进手术室后开放静脉，常规监测心电图，无创测压，脉搏血氧饱和度，鼻导管给氧。左侧屈曲位，经T9－10行硬膜外穿刺，由于是高位硬膜外，穿刺针进入后黄韧带突破感不明显，不小心进入蛛网膜下腔，无刺激性神经痛，当时有少量的脑脊液从穿刺针孔流出，赶紧拔出穿刺针，加压包扎穿刺部位，改为气管插管全麻，术中血压一直在140－100mmHg/100－70mmHg之间，血氧饱和度在98－100%之间，手术顺利，术毕患者清醒后顺利拔管，送病人安返病房，嘱咐病人去枕平卧72小时，同时交待管床医生每天至少给患者补充3500ml液体，其中生理盐水1000ml。

三，临床表现及处理:患者第二天出现轻微头痛头晕表现，我去病房看了后认为是硬膜外麻醉穿破蛛网膜后颅内压减低后的表现，继续嘱患者平卧，临床上多补液体，过几天症状会慢慢好转。但第三天患者出现头痛加重，有恶心呕吐，多汗，且出现视物模糊，眼球活动障碍，头稍微抬高后症状更明显。查体，轻度颈项强直，体温38.5，血压140/90mmHg，四肢活动及感觉正常，请眼科会诊后发现患者有视神经乳头郁血，边缘模糊。给患者做脑CT提示未发现明显点位性病变，这时才考虑患者可能出现了继发性枕骨大孔疝累及到动眼神经和滑车神经，且出现了植物神经功能紊乱的表现。患者为老年人，体弱，又有高血压基础疾病，脑脊液生成能力差，穿破的蛛网膜不能在短时间内愈合，应迅速升高硬膜外腔的压力以缓解脑疝的进一步加重，遂选择T12－L1进行硬膜外重新穿刺，置管备用，每天硬膜外注入生理盐水20ml，且每天加用地塞米松10mg静脉点滴，嘱患者多饮水，以加速脑脊液的形成。三天后患者症状明显好转，能采取头高脚低位，拔除硬膜外导管。六天后患者能下床活动，10天后症状明显消失出院。

四，讨论:硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔是我们临床麻醉医生难免不出现的失误，特别是经验不足的麻醉医生更容易出现，当硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔导致脑脊液外渗后，患者出现的颅内压减低的症状轻重各有不同，大多数患者经过大量补液，平卧几天后能够痊愈，但少数持续时间较长，症状重，甚至出现严重的并发症，有可能出现脑疝，不能自行好转。对于哪些年老体弱，有基础疾病的病人我们误入蛛网膜下腔后更应该注意其临床不适症状的变化，防止脑疝的发生，如果有脑疝发生的倾向，因这样的病人局部血液贡应不足，蛛网膜修复功能差，脑脊液生成能力差。应及时采取硬膜外增压配合能增加脑脊生成的药物进行治疗。所以我们临床工作中应引起重初视。以免危到病人生命。

R614.2

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1009－6019(2014)11－0299－01