开环式痔微创吻合术治疗痔病的远期临床疗效观察

葛永盛 严姝霞

1.江苏省中西医结合医院肛肠科 江苏 210028

2.南京中医药大学 江苏 南京 210023

开环式痔微创吻合术治疗痔病的远期临床疗效观察

葛永盛1严姝霞2

1.江苏省中西医结合医院肛肠科 江苏 210028

2.南京中医药大学 江苏 南京 210023

目的:观察开环式痔微创吻合术(TST)治疗Ⅱ－Ⅲ度痔病的临床远期疗效。方法:对我院2008年10月至2009年01月收治的16例Ⅱ－Ⅲ度痔病患者行TST术，比较患者术前和随访终点(2014年6月)的脱出、出血情况、排便情况。结果:电话随访，少数患者随访时有便血或脱出表现，无排便困难，其余恢复良好，满意度较高。结论:TST术对于以非环状脱垂为主要症状的痔病患者，特别是Ⅱ－Ⅲ度痔，远期疗效较为肯定，是治疗痔病的有效手术治疗方法。

痔病;开环式痔微创吻合术;远期疗效

痔是最常见的良性肛门直肠疾病，约10－20%的庤病患者需接受手术治疗［1］。痔病的治疗目标因当消除症状，减少复发，最大限度减少术后并发症。临床上绝大部分痔病患者存在一部分或二至三处正常黏膜。传统的痔上黏膜环切钉合术(Stapled haemorrhoidopexy)环形切除直肠下段粘膜，因迅速康复和疼痛轻微而在临床迅速推广，但术后存在吻合口狭窄的风险。在保证痔病治疗效果的前提下，保留正常的黏膜桥是预防吻合口狭窄并发症的需要，开环式痔微创吻合术(tissue－selecting theraphy，TST)术在PPH术基础上，结合祖国医学的分段齿形结扎理论［2］，根据痔病实际发生的位置选择性的切除部分痔上黏膜，阻断痔上血管，悬吊庤组织从而实现治疗痔病的目的。该术式自2008年提出以来迅速得到推广，然而临床报道多限于手术操作技巧及近期疗效，远期临床疗效报道不多［3－4］。我院2008年开始试用该技术，2014年6月对早期16例患者成功进行电话随访，报道如下:

1.资料与方法

1一般资料

本组16例患者于2008年10月至2009年01月在江苏省中西医结合医院肛肠科住院手术，均符合《痔临床诊治指南(2006版)》诊断标准［5］。其中男10例，女6例，年龄20－70岁，Ⅱ、Ⅲ度痔病各8例。既往曾行混合痔外切内扎1例，合并血栓性外痔2例，肛乳头肥大1例，原发性高血压1例，糖尿病1例。在患者同意并签署知情同意书的基础上，纳入试验组(TST组)16例;

2器械器械采用开环式微创痔吻合器(由苏州天臣国际医疗科技有限公司提供)，根据痔核的位置和数量制定使用单开口、两开口的肛门镜。

3TST手术操作方法(1)术前肠道准备，选择腰麻或骶管内麻醉，取俯卧式折刀位，会阴部常规消毒铺巾。(2)根据痔核的数目和大小选择适合的肛门镜:单个痔核或邻近2个痔核可采用单开口肛门镜;2个痔核及以上不相临的痔核可采用两开口肛门镜。(3)适度扩肛，插入肛门镜，拔除内筒后，旋转肛门镜，使拟切除的痔上黏膜位于开环式的窗口内。(4)单开口肛门镜在痔上3～4cm行黏膜下缝合引线牵引，两开口肛门镜可分别进行两处黏膜缝合引线牵引。缝合仅在黏膜及黏膜下层进行，避免伤及肌层。(5)逆时针旋开吻合器的尾翼，待吻合器的头部与本体完全松开后，将吻合器的头部插入扩肛器内，将荷包线围绕中心杆收紧打结，通过缝线导出杆将缝线自吻合器本体的侧孔导出，持续牵引，顺时针旋紧吻合器，脱垂的直肠黏膜通过肛门镜的窗口牵进吻合器的钉槽内，此时，感觉旋钮有阻力，吻合器指示窗的指针显示进入击发范围。已婚女性检查是否有缝住阴道后壁。打开机身保险，击发，完成切割和吻合。固定吻合器本体等待30s后，逆时针旋松尾翼3～4圈，将吻合器拔出。(6)观察吻合口，如吻合口间存在粘膜桥则可以直接剪断;吻合口两端凸起"狗耳朵"以7号丝线结扎。若有活动性出血则行"8"字缝扎止血。检查手术切除标本并送检病理。7.对必须合并手术的肛门其它疾病(如外痔、肛乳头肥大)，妥当处理。

4术后处理术后常规静脉应用抗生素5天，便后中药舒肛洗液(江苏省中西医结合医院肛肠科科内协定方荔枝草30g、鱼腥草30g、虎杖15g、大黄15g、五倍子15g、红花10g)熏洗坐浴。如肛门坠胀可予甲硝唑注射液0.5g每晚保留灌肠。

2.回访结果

术后5年成功电话回访16例患者，其中偶有便血伴便时肛内肿物外脱可自行回纳患者2例，未治疗，另1例患者因长期饮酒、大便次数较多，于2012年开始出现滴血及便时肛内肿物外脱，但可自行回纳，药物治疗效果不佳，于2014－02在外院行痔切除术。其余患者无便血及脱出症状。16例患者均无肛门坠胀感、急便感、肛门狭窄和大便失禁。患者满意度较高。

3.讨论

痔是原本用来协助关闭肛门的粘膜下组织增大、出血、脱出形成的良性肛肠疾病。手术应避免过度切除，以免出现术后肛门狭窄及各种不适。1998年以来基于Thomson肛垫下移理论而推出的痔上黏膜环切钉合术因疼痛轻，恢复快而越来越普及。痔上黏膜环切钉合术不针对痔核本体，而是将脱垂的痔核上提，在齿状线上2cm完成切除吻合。但手术进行不当可造成严重并发症。文献报道痔上黏膜环切钉合术后肛门狭窄发生率为0.8－6%，环形切除直肠粘膜而不保留粘膜桥可造成瘢痕化而至慢性狭窄［6］。考虑以上不足，设计TST手术及手术器械。TST治疗痔病的核心理念是根据痔病实际发生的位置，选择性切除痔上粘膜及阻断痔上血管，在痔上黏膜环切钉合术手术基础上巧用肛门镜，遮蔽部分正常直肠粘膜，主动保护痔核之间正常粘膜桥，实现吻合器治疗痔病的目的，又能预防吻合口环形狭窄，避免术后排便功能障碍，不对肛门功能产生严重影响。TST术后长期随访患者无一例出现肛门狭窄而致的排便困难。所有痔病的手术治疗均非"根治性"手术，临床治疗原则以减轻、消除症状为主，本组患者长期随访发现仍有少部分患者出现Ⅱ度痔病，考虑患者饮食不节、过度劳累、便秘等"致痔因素"并未完全消除，长此以往可使痔病再发。但TST恢复快、并发症少，远期疗效较为肯定，仍不失为治疗痔病的一种有效、可靠的手术方式。

［1］BledayR，PenaJP，RothenbergerDA，GoldbergSM，Buls JG.Symptomatic hemorrhoids:current incidence and complications of operative surgery.Dis Colon Rectum.1992;35:477－81.

［2］王业皇.丁泽民学术思想与临证经验研究［M］.南京:东南大学出版社，2007:100－104.

［3］Hong－Cheng Lin，Qiu－Lan He，Dong－Lin Ren，et al.Partial stapled hemorrhoidopexy: a minimally invasive technique forhemorrhoids.Surg Today(2012)42:868－875.

［4］王业皇，章阳，严进，等.开环式微创吻合器治疗痔病的临床效果［J］江苏医药，2010，36(11):1249－1251.

［5］中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.痔临床诊治指南(2006版)［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9(9):461－463.

［6］Brisinda G，Vanella S，Cadeddu F，Marniga G，Mazzeo P，Brandara F，et al. Surgical treatment of anal stenosis. World J Gastroenterol.2009;15:1921－8.

R657.1+8

B

1009－6019(2014)11－0138－02

葛永盛，男，江苏南京，主治医师，硕士，研究方向:结直肠肛门疾病。