标准大骨瓣减压联合早期颅骨修补术治疗重型颅脑损伤的临床分析

闫晓冬

重型颅脑损伤是神经外科常见病，并发脑挫裂伤、脑水肿、颅内压恶性升高时导致患者残疾甚至死亡的重要原因[1]。因脑水肿、脑疝发展迅速，脱水不能解除时，手术去骨瓣减压是有效控制并降低颅内压增高的主要手段，然而常规手术常减压不够彻底，疗效及预后欠佳[2]。本文旨在总结标准大骨瓣减压联合早期颅骨修补术治疗重型颅脑损伤的疗效及临床经验，从而提高手术水平，降低病死率，改善预后。现将神经外科2008年5月-2012年7月采用标准大骨瓣减压联合早期颅骨修补术治疗重型颅脑损伤的相关临床情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58 例重型颅脑损伤患者中男39 例，女19 例；年龄14～69 岁；交通伤41 例，坠落伤10 例，重物打击伤7 例。入院时GCS[3]评分：6～8 分42 例，3～5 分16 例。头颅CT示：双侧弥漫性脑水肿，脑池、脑沟消失者13 例，单侧弥漫性脑水肿、中线结构显著移位者45 例。

1.2 治疗方法 （1）标准大骨瓣减压术[4]：于额颞顶作一个大弧形的切口，由发际内中线外2～3 cm处平行于上矢状窦，向后直到顶结节，弧形向下后转为向前直到颞部，于耳前垂直向下，耳屏前1 cm直到颧弓。头皮切口直到颅骨，做成肌皮瓣，翻至前下方，暴露颅骨额、颞、顶区。于裸露颅骨上钻孔5～6 个，并锯断各骨孔，形成包含顶骨、颞骨鳞部、额骨的一个大型游离骨瓣；骨窗较颅中窝高时，使用咬骨钳进一步咬除颅骨直到中颅窝底，大小约为12 cm×14 cm，距离颅骨边1.5～2.0 cm的硬膜应给予保留，以便与颞肌筋膜或帽状腱膜减张缝合。将脑挫裂伤、硬膜下或硬膜外血肿、脑内血肿清除后，显微镜下尽可能抬起颞叶以电灼小脑幕切迹缘，同时切开0.5～1.0 cm，扩大幕孔。严密止血颞肌及皮瓣创面，减张成形缝合硬膜边缘和颞肌筋膜/帽状腱膜，依据腔内情况是否放置引流管，帽状腱膜层及头皮层应严密缝合。（2）早期颅骨修补术[5]：清除干净标准大骨瓣减压术取下的带骨膜骨瓣，开颅减压结束后埋植在腹部皮下，进行颅骨修补时将腹部皮肤切口，取出颅骨骨片，分别于颅骨缺损和骨片相应位置用克氏针钻孔3～4 个，再用钢丝或丝线固定，骨瓣下及皮下留置引流条，最后缝合。

2 结果

术后第6、24 小时复查头颅CT，5 例出现迟发性血肿，2 例再次手术；术后脑梗死6 例，脑积水15 例；患者住院4 周～5 个月出院，平均（2.1±0.8）个月。随访6～12 个月，按GOS[3]判断疗效，良好21 例，中残13 例，重残8 例，植物生存状态5 例，死亡11 例。

3 讨论

3.1 手术优点 标准大骨瓣能够充分显露额、顶叶及前、中颅窝，利于处理额颞底及镰旁；能够清除额颞顶、硬膜下、硬膜外及脑内血肿以及额颞叶前回与眶回等挫裂伤所致的坏死组织，直到脑组织不膨出；能够控制颅前、中窝底的出血并修补硬脑膜，避免发生脑脊液漏；还能控制桥静脉、矢状窦、岩窦及横窦等部位撕裂出血，术野利于直视下止血，从而降低迟发血肿及再次手术发生率；同时术野利于提起颞叶电灼小脑幕切迹缘及切开、扩大幕孔，缓解受压脑干，使幕上、下脑脊液能够通畅循环，降低中枢性循环、呼吸衰竭的病死率[6-7]。

3.2 手术时机 标注大骨瓣减压应入院后及早进行[8]，而颅骨修补，传统观点认为应于骨瓣减压后3～6 个月施行，过早修补会增加术后感染率，而研究表明早期（3 个月）感染率较晚期（6个月）低，而且早期颅骨修补能够避免大气压对大脑的影响，改善静脉回流及血供情况，从而改善患者预后[9]。

3.3 术后处理 术后应严密监测颅内压、生命体征、瞳孔及神志变化，保持呼吸道畅通，术后定期复查头部CT,本组5 例迟发性血肿、6 例脑梗死、15 例脑积水患者均及时得到确诊，经过积极处理后好转。常规预防性使用抗生素，给予降颅压、扩血管、营养神经药物及早期营养支持治疗，对症处理中枢性高热及应激性溃疡，及时纠正水电解质紊乱，病情稳定早期行功能训练及综合康复疗法[10]。经过积极治疗，患者中良好21 例，中残13 例，重残8 例，植物生存状态5 例，死亡11 例；致残率及致死率仍较高，需要我们临床医生积极总结临床经验，加强研究，提高治疗水平。

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