全身麻醉诱导时抑制舒芬太尼诱发呛咳的因素

姜红 王锦媛 代志刚

全身麻醉诱导时抑制舒芬太尼诱发呛咳的因素

姜红 王锦媛 代志刚

舒芬太尼具有较稳定的血流动力学特性而广泛用于临床麻醉，全身麻醉诱导时舒芬太尼所诱发的呛咳反应同时亦受到麻醉医师的关注。现就舒芬太尼诱发呛咳的机制、抑制舒芬太尼引发呛咳的因素作一综述，以利于全身麻醉诱导时患者的平稳及安全。

舒芬太尼；咳嗽；全身麻醉

枸橼酸舒芬太尼(简称舒芬太尼)为激动μ受体的强效阿片类镇痛药,全身麻醉应用时具有血流动力学稳定的优势[1-2],但静脉全身麻醉诱导推注舒芬太尼后患者常出现不同程度的呛咳反应[3],而呛咳会导致血流动力学剧烈波动,对有心脑血管疾患者可能产生严重的并发症[4-5]。现就舒芬太尼诱发呛咳的机制、抑制舒芬太尼引发呛咳的因素作一综述。

1 舒芬太尼引发呛咳的机制

舒芬太尼诱发全身麻醉诱导时呛咳反应发生率为15%～37.5%[6-7],其发生的机制可能有以下几种：（1）静脉推注舒芬太尼时,引起胸壁顺应性降低,肺通气困难及声门紧闭,呼吸肌收缩呼出的气流突然冲开紧闭的声门而诱发呛咳反应[3]。（2）阿片受体二元论：Karlsson等[8]发现阿片类药物作用于豚鼠的气管支气管树中的μ受体和k受体产生镇咳和抑制支气管反射性收缩,可能在人类气道内存在介导镇咳的阿片受体(如μ受体),参与了舒芬太尼诱发呛咳的作用。（3）与枸橼酸盐制剂有关：枸橼酸可通过呼吸道内C纤维感受器诱发呛咳[9]；可刺激喉部和上呼吸道的快速适应性肺部牵张感受器（rapidly adapting receptors, RARs）[10]；可能触发外周组织中的初级神经元末梢释放速激肽来激活神经激肽NK 1和神经激肽NK 2,引起神经源性炎症反应导致支气管收缩而诱发呛咳[11]。（4）气道高反应等在舒芬太尼诱发呛咳中亦可能有相关作用[12]。

2 抑制舒芬太尼引发呛咳的因素

2.1 减慢给药速度 减慢推注舒芬太尼的静脉给药速度,是临床控制呛咳反应发生的首选措施[13]。岳柏华等[14]报道,静脉全身麻醉诱导时,用超过25 s的时间推注0.5 μg/kg舒芬太尼,患者无呛咳发生,25 s内时则有呛咳反应出现。李凯等[15]报道,将10 μg/mL的舒芬太尼稀释为2.5 μg/mL,或先预注舒芬太尼0.1 μg/kg,在全身麻醉诱导用药的最后,再推注舒芬太尼0.3 μg/kg,即相当于延长了舒芬太尼的注药时间,均降低了舒芬太尼诱发呛咳的发生率。原因可能是血中舒芬太尼的峰值浓度降低未达到呛咳阈值有关[16]。

2.2 调整给药顺序 静脉全身麻醉诱导时舒芬太尼最后给药可降低舒芬太尼诱发呛咳的发生率,即诱导时先推注全麻药、舒芬太尼,再推注肌肉松弛剂,与先推注全身麻醉药和肌肉松弛剂,再推注舒芬太尼进行对比,得出呛咳的发生率由33.3%降低为3.3%[17]或由38%降低为2%[15]。

2.3 全麻诱导前预防性用药

2.3.1 地塞米松 有报道[18],术前静脉注射5mg地塞米松发现可降低舒芬太尼诱发呛咳的反应,并认为延长给药间隔,增加其血药浓度,则抑制呛咳的效果更加明显。可能是地塞米松抑制中枢和外周的5-羟色胺（5-HT）的产生及释放,使血液中作用于大脑化学催吐感受区5-HT的浓度降低,达到预防呛咳反射的作用[19]。亦可能是地塞米松减轻了支气管的高度应激性而抑制呛咳发生。

2.3.2 利多卡因 罗小燕等[20]报道,对92例全麻患者静脉预注利多卡因1.5 mg/kg与生理盐水比较,得出利多卡因能有效降全身麻醉诱导期舒芬太尼所致呛咳的发生率。这可能与利多卡因有抑制脑干功能和其阻断气管内及咽喉部的咳嗽受体有关[21]。

2.3.3 氯胺酮 有报道认为氯胺酮0.10 mg/kg预处理后可抑制舒芬太尼诱发的咳嗽反应[22]。可能与氯胺酮有缓解依赖于N-甲基D-天冬氨酸受体作用引起的组胺释放所引起的气道平滑肌收缩[23],及具有较强的支气管扩张效应有关[24]。

2.3.4 右美托咪啶 右美托咪啶是高选择性α2肾上腺素受体激动剂。研究报道[25-26]全麻诱导前静注右美托咪啶0.5 μg/ kg或1μg/kg,可明显抑制舒芬太尼引起的呛咳反应。右美托咪啶0.6 μg/kg联合异丙酚1 mg/kg能完全抑制0.5 μg/kg舒芬太尼诱发呛咳的发生[27]。有研究认为右美托咪啶抑制舒芬太尼引起的呛咳反应的适宜输注速度为0.07 μg/(kg·min)[28]。孙申等[29]研究报道,全身麻醉诱导期预给不同剂量右美托咪啶,达到抑制舒芬太尼引发呛咳反应的适宜剂量为0.10 μg/kg。右美托咪啶抑制呛咳反应的原因可能与其能减轻阿片类药物引起的肌肉强直及气管平滑肌收缩或支气管收缩反射有关[30]。

2.3.5 地佐辛 地佐辛是阿片受体混合激动-拮抗剂,主要以κ受体激动和μ受体拮抗作用为主。全身麻醉诱导前8min静脉注射地佐辛0.1 mg/kg可有效预防全身麻醉诱导期间舒芬太尼所致的呛咳反应[31],其可能与地佐辛作用于C-受体,阿片受体及对κ受体的激动作用有关[32-33]。

总之,采用干预舒芬太尼全身麻醉诱导时引起呛咳反应的措施得到临床医师的重视,对于有可能引发颅内压、眼内压、胸膜腔内压及腹腔内压的升高的患者平稳渡过全身麻醉诱导期有重要意义。舒芬太尼是芬太尼的N-4位取代的衍生物,同属μ阿片受体激动剂,二者呛咳发生的机制及临床中能否应用抑制芬太尼诱发呛咳的方法来控制舒芬太尼引发的呛咳反应,还有待于进一步证实。

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Sufentanil is widely used in clinical anesthesia because of its stable hemodynamic effects . Simultaneously, sufentanil induced cough during the induction of general anesthesia becomes anesthesiologists’ concern. Summarizing sufentanil induced cough from the mechanism and inf l uencing factors of inhibiting sufentanil induced cough in order to reduce the incidence of adverse events and enhance safety of high-risk patients during the induction of anesthesia.

Sufentanil; Cough; General anesthesia

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.24.006

新疆 832008 石河子大学医学院第一附属医院 （姜红 王锦媛 代志刚）