温州地区维持性血液透析患者死因分析

汪延辉，刘毅，郑尘非，周琼秀，蔡晓青，徐玉兰

（温州医科大学附属第一医院 肾内科，浙江 温州 325015）

温州地区维持性血液透析患者死因分析

汪延辉，刘毅，郑尘非，周琼秀，蔡晓青，徐玉兰

（温州医科大学附属第一医院 肾内科，浙江 温州 325015）

目的：分析2010年1月至2012年12月温州市18家医院维持性血液透析患者的特点和死亡原因。方法：回顾性分析维持性血液透析大于3个月死亡患者269例的临床资料，按年龄分3组：20～44岁（青年组），45～64岁（中年组）和≥65岁（老年组），分析3组间透析龄、原发病、死亡原因、首次透析时及死亡前1年内实验室检查的差别。结果：透析龄在青年组最长，平均（49.4±60.3）月，老年组透析龄最短，平均（34.1±26.8）月；死亡患者中原发病以糖尿病最多，占39.4%。脑血管疾病为首要死亡原因，3组患者间差异无统计学意义；心血管疾病为第二位死亡原因，在中年组多见；全身衰竭死亡在老年组患者中最多，占23.7%，3组间差异有统计学意义（P=0.01）。进入透析时及死亡前1年内血肌酐、尿素氮和血白蛋白在3组间差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05），老年组患者低于青年组和中年组患者。结论：温州地区维持性血液透析死亡患者绝大多数为老年患者，原发病以糖尿病最多见，主要死因为脑血管疾病，其次为心血管疾病，全身衰竭死亡在老年组中较多见，且营养状况相对较差。

血液透析；死亡；心脑血管疾病

血液透析（hemodialysis，HD）是终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）的主要治疗方法。随着HD技术进展，患者的生存率不断提高，然而仍有较多的患者死于HD相关的并发症，尤其是心脑血管疾病。本研究通过对温州地区2010年1月至2012年12月维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）死亡患者进行回顾性分析，比较不同年龄组死亡患者死因，分析死亡特点，以期改善血透患者的预后。

1 资料和方法

1.1 一般资料回顾性分析温州市18家医院血液透析中心登记透析时间大于3个月的HD患者并随访至死亡，共计269例，其中男166例，女103例，年龄21～93岁，平均（66.9±13.7）岁。

1.2 方法回顾性收集死亡患者的病史资料，包括年龄、性别、透析龄、原发病、死亡原因等。实验室检查包括患者首次透析时的血肌酐、血尿素氮和血红蛋白；患者死亡前1年内血肌酐、血尿素氮、血白蛋白、血钾、血钙、血磷、甲状旁腺素、计算透析充分性指标Kt/V，透析前血压分为＞140/90 mmHg，140/90～100/60 mmHg，＜100/60 mmHg三个层次等。

根据死亡患者的年龄将其分成3组[1]：20～44岁（青年组），45～64岁（中年组）和≥65岁（老年组），分析3组之间性别、透析龄、原发病、死亡原因、首次透析及死亡前1年内实验室检查的差别。

1.3 统计学处理方法采用SPSS16.0统计软件。计数资料采用百分比、计量资料采用±s描述。计数资料采用x2检验，组间差异性比较采用单因素方差分析；采用logistic回归模型分析心脑血管死亡相关危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 死亡患者的原发病269例死亡患者中，糖尿病肾病患者106例（占39.4%），慢性肾小球肾炎患者80例（占29.7%），高血压肾损害46例（占17.1%），多囊肾9例（占3.3%），梗阻性肾病4例（占1.5%），痛风肾7例（占2.6%），狼疮性肾炎和多发性骨髓瘤各1例（占0.4%），原因不明15例（占5.6%）。

2.2 死亡患者的死亡原因主要死亡原因为脑血管疾病（占26.0%）；心血管疾病（占17.8%）；全身衰竭（占17.5%）。放弃治疗患者占11.5%，死于肿瘤、感染和出血者分别为5.2%、5.9%和3.3%。见表1。

2.3 按年龄分组患者死因比较269例死亡患者中青年组20例，中年组80例，老年组169例，老年组患者占62.8%。脑血管疾病均为首位死亡原因，心血管疾病在中年组为次要原因，全身衰竭死亡在老年组患者为第二位死亡原因，占23.7%，在3组中差异有统计学意义（P=0.002）。见表2。

2.4 按年龄分组患者原发病比较死亡患者ESRD原因慢性肾小球肾炎、 糖尿病、 高血压在3组间差异有统计学意义（分别P＜0.001，P＜0.05，P＜0.01）。慢性肾小球肾炎在青年组多见，糖尿病在中年组和老年组多见，高血压在老年组最常见。详见表3。

2.5 不同年龄组患者进入透析时及死亡前1年内临床资料比较死亡患者进入透析时血肌酐和尿素氮在3组间差异有统计学意义（P＜0.05），老年组患者低于青年组和中年组患者；死亡前1年内血肌酐、尿素氮和血白蛋白在3组间差异也有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05），老年组患者低于青年组和中年组患者；老年组患者血磷、血PTH水平显著低于青年组（P＜0.05）。见表4。

表1 患者的死亡原因[±s，n（%）]

表1 患者的死亡原因[±s，n（%）]

性别n男女合计166 103 269年龄（岁）67.1±14.5 66.5±12.4 66.9±13.7脑血管疾病39（23.5）31（30.1）70（26.0）心血管疾病30（18.1）18（17.5）48（17.8）死亡原因出血8 （4.8）1 （1.0）9 （3.3）感染10（6.0）6（5.8）16（5.9）肿瘤12（8.2）2（2.2）14（5.2）全身衰竭29（17.5）18（17.5）47（17.5）放弃16（9.6）15（14.6）31（11.5）其他22（13.3）12（11.7）34（12.6）

表2 死亡患者按年龄分组死因比较[±s，n（%）]

表2 死亡患者按年龄分组死因比较[±s，n（%）]

项目例数年龄（岁）透析龄（月）死亡原因脑血管疾病心血管疾病出血感染肿瘤全身衰竭放弃其他青年组（20～4 4岁）20（7.4）37.2±7.3 49.4±60.3中年组（45～6 4岁）80（29.7）56.0±5.3 39.2±33.1 6（30.0）2（10.0）0（0）0（0）1（5.0）0（0）3（15.0）8（40.0）老年组（≥6 5岁）169（62.8）75.6±6.5 34.1±26.8 F/x2--P --2.570.078 24（30.0）20（25.0）4（5.0）4（5.0）5（6.2）7（8.8）7（8.8）9（11.2）40（23.7）26（15.4）5（3.0）12（7.1）8（4.7）40（23.7）21（12.4）17（10.1）1.31 4.33 1.45 1.79 0.26 12.96 0.98 14.72 0.520 0.115 0.485 0.408 0.880 0.002 0.614 0.001

表3 死亡患者按年龄分组ESRD原发病比较 n（%）

表4 不同年龄组患者进入透析时及死亡前1年内临床资料比较（±s）

表4 不同年龄组患者进入透析时及死亡前1年内临床资料比较（±s）

与青年组比：aP＜0.05，cP＜0.01；与中年组比：bP＜0.05，dP＜0.01

1.45±0.24 91.3±14.9 35.1±5.2ab694.5±249.8cd20.8±8.1cd4.4±0.7 2.18±0.22 1.53±0.54a304.4±362.9a项目进入透析时血肌酐（μmol/L）尿素氮（mmol/L）血红蛋白（g/L）死亡前1年内Kt/V血红蛋白（g/L）血白蛋白（g/L）血肌酐（μmol/L）尿素氮（mmol/L）血钾（mmol/L）血钙（mmol/L）血磷（mmol/L）血甲状旁腺系（pg/mL）青年组（20～4 4岁）1 095.2±533.7 1 031.9±17.2 1 080.5±18.3 1 01.44±0.16 1 086.9±14.9 1 038.1±4.9 1 016.4±307.7 1 026.2±9.4 1 04.7±0.7 1 02.13±0.32 1 01.99±0.70 1 536.1±688.2中年组（45～6 4岁）老年组（≥6 5岁）924.8±381.7a927.6±12.8 978.3±22.0 750.1±290.8ab24.4±8.7ab84.2±16.6 91.44±0.18 991.7±18.7 937.2±5.4 892.5±288.5 925.0±8.3 9 4.8±0.8 92.18±0.23 91.87±0.57 356.1±381.6

2.6心脑血管疾病死因的多因素相关性分析将年龄、性别、透析前血压、死亡前1年Kt/V、血红蛋白、血白蛋白、血钾、血钙、血磷、血甲状旁腺系等参数纳入logistic回归方程并用逐步后退法筛选最佳模型，结果显示，在诸多参数中，透析前血压与心脑血管死亡死因风险独立相关，OR值为2.168（95% CI 1.077～4.367， P=0.030）。

3 讨论

本研究结果提示脑血管疾病为温州地区MHD患者的首位死亡原因，心血管疾病为第二位死亡原因，与国外报道血液透析患者主要死亡原因为心血管疾病有所不同。国内有学者报道中国的脑血管疾病发病率相对较高[2-3]，尿毒症患者常伴凝血功能障碍，同时原发病为高血压或糖尿病时的动脉硬化及微血管病变，是造成脑血管病变的重要因素；国外研究表明糖尿病、低白蛋白水平，高红细胞压积和低体重指数与脑血管疾病密切相关[4]。水钠潴留、贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、感染、代谢产物潴留、透析液的刺激使患者长期处于慢性炎症状态，而慢性炎症反应又可导致营养不良，与心脑血管疾病的发生密切相关。本研究中心脑血管疾病死因的多因素相关性分析显示透析前血压与心脑血管疾病死亡死因风险独立相关，因此严格控制患者透析前的血压是预防脑血管疾病发生的主要手段。

研究表明我国在新进入HD治疗的患者中糖尿病肾病比例逐渐增加，MHD的糖尿病患者长期预后不佳，其原因可能为进入HD时的糖尿病患者老年人所占比例高，血糖控制不佳，并发症发生率高，开始透析时间相对较晚，血管通路条件差[5]。本研究显示死亡患者的原发病中糖尿病肾病居首位，而且绝大多数为老年患者，糖尿病所占比例高，与上述研究结果一致。因此，在糖尿病肾病的早期阶段强化对心脑血管等并发症的预防，正确选择开始肾脏替代治疗的时机，加强血压控制和营养支持治疗有助于改善患者的长期预后。

本研究观察到老年组死亡患者中全身衰竭死亡发生率最高，其原因可能与该组中原发病为糖尿病和高血压的患者人数最多有关；该老年组死亡患者在进入透析时和死亡前1年内血肌酐、尿素氮水平较青年组和中年组低，血白蛋白水平也低于青年组和中年组，这表明老年患者肌肉比含量低，蛋白质摄入不足，并存在合成代谢下降，营养状况差。有文献报道认为高血压、糖尿病、低蛋白血症等是老年透析患者死亡的独立危险因素[6]。这是由于老年透析患者主要脏器功能减退，神经内分泌机能下降，常伴有各种并发症，不易耐受血液透析时血压、心率、血容量的波动和电解质紊乱的变化，导致生存率较低。

总之，本研究结果显示温州地区MHD患者主要死亡原因为脑血管疾病、心血管疾病、全身衰竭等，改善透析患者的生存质量应在患者进入透析前合理管理。本研究尚有后续调查分析正在透析患者与死亡患者各项指标的比较，进一步分析死亡的危险因素，以寻找改善死亡事件切实有效的方法。

[1]Cheng X, Nayyar S, Wang M, et al. Mortality rates among prevalent hemodialysis patients in Beijing: a comparison with USRDS data [J]. Nephrol Dial Transplant, 2013, 28 (3):724-732.

[2]杨继红, 吴华, 张燕京, 等. 老年维持性血液透析患者死亡事件的原因分析[J]. 中国血液净化, 2012, 11(6): 307-310．

[3]吕文律, 滕杰, 钟一红, 等. 血液透析患者死亡原因分析[J].肾脏病与透析肾移植杂志, 2011, 20(3): 227-234．

[4]Delmez JA, Yan G, Bailey J, et a1. Cerebrovascular disease in maintenance hemodialysis patients: results of the HEMO Study [J]. Am J Kidney Dis, 2006, 47(1): 131-138.

[5]谢红浪, 刘志红, 季大玺, 等. 糖尿病肾病维持性血液透析长期生存率及其相关因素分析[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2008, 17(5): 401-407．

[6]刘璠娜, 尹良红. 老年血液透析患者死亡原因分析[J]. 中华肾脏病学杂志, 2012, 28(9): 725-726．

（本文编辑：吴健敏）

Analysis of death causes in patients with maintenance hemodialysis in Wenzhou areas

WANG Yanhui,LIU Yi, ZHENG Chenfei, ZHOU Qiongxiu, CAI Xiaoqing, XU Yulan.Department of Nephrology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective:To analyze the death causes and the characteristics of the maintenance hemodialysis (MHD) patients died in 18 hospitals of Wenzhou areas of China from January 2010 to December 2012.Methods:The causes of death in patients with MHD for more than 3 months were retrospectively analyzed. These patients, were divided into 3 groups abased on age: young group (20 to 44 years old), middle age group (45 to 64 years old), elderly group (≥65 years old). Dialysis age, end stage renal disease (ESRD) causes and the biochemistry indexesat the beginning and within one year prior to death were analyzed among the three groups.Results:Of the 269 death cases, 166 cases were male and 103 female, with the mean age of 66.9±13.7 years old (21 to 93 years old). 20 cases were in young group, 80 in middle age group and 169 in elderly group. Diabetes was major ESRD cause in all cases. Cerebral vascular diseases and cardiovascular diseases were main death causes among three groups, and there was no significant difference among them. Systemic failure was the secondary death cause in elderly group. Serum creatinine (Cr) and blood urea nitrogen (BUN) at the beginning and within one year prior to death in elderly group were lower than that in the other two groups, the serum albumin was the same as sCr and BUN within one year prior to death. Conclusions: Most of the death cases with MHD in this study are older than 65 years of age in Wenzhou area. Diabetes is a major ESRD cause in all cases. Cerebral vascular diseases are the first death causes and cardiovascular diseases are the second among three groups, Systemic failure as death cause in elderly group is more common. Nutritional status in elderly patients is worse than that in young and middle age patients.

hemodialysis; death; cardio-cerebral vascular disease

R459.5

B

1000-2138（2014）04-0296-04

2013-12-12

温州市科技局科研基金资助项目（2013S0562）。

汪延辉（1975-），男，河南郏县人，主治医师。