急性创伤性凝血病与颅脑损伤患者住院期间死亡的相关分析

程振宇，陈亦华

（金华市人民医院 神经外科，浙江 金华 321000）

·病例分析·

急性创伤性凝血病与颅脑损伤患者住院期间死亡的相关分析

程振宇，陈亦华

（金华市人民医院 神经外科，浙江 金华 321000）

目的：揭示急性创伤性凝血病与颅脑损伤患者住院期间死亡的相关性。方法：回顾性分析208例单纯性中重型颅脑损伤患者，记录患者年龄、性别、入院时格拉斯哥昏迷评分、瞳孔变化、环池形态和急性创伤性凝血病等资料，采用二分类logistic回归分析颅脑损伤患者住院期间死亡的危险因素。结果：本组单纯性中重型颅脑损伤患者住院期间的病死率是15.4%（32/208），而入院时诊断为急性创伤性凝血病为35例（占16.9%）。多因素二分类logistic回归分析显示，格拉斯哥昏迷评分、瞳孔散大和急性创伤性凝血病是单纯性中重型颅脑损伤患者住院期间死亡的独立危险因素。结论：急性创伤性凝血病是中重型颅脑损伤患者入院时常见的合并症，可显著增加中重型颅脑损伤患者住院期间的病死率。

颅脑损伤；急性创伤性凝血病；医院病死率；危险因素

急性创伤性凝血病是颅脑损伤严重的并发症之一，早期可引起脑血管微血栓形成，进而加重继发性脑损伤，若进一步发展可导致凝血因子的大量消耗从而增加颅内再出血的危险[1]。单纯性颅脑损伤患者急性创伤性凝血病的发生不同于多发伤合并颅脑损伤患者，它的发生与颅脑损伤合并的出血无直接关系，而与脑组织释放的大量组织因子密切相关[2]。本研究回顾性分析一组单纯性中重型颅脑损伤患者，旨在揭示急性创伤性凝血病的发生率及其与颅脑损伤患者住院期间死亡的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料2010年4月至2013年8月本院共救治单纯性中重型颅脑损伤患者245例，除外既往脑卒中、严重外伤、使用抗凝剂、严重感染、严重心肝肾肺等器官重大疾病史及血液系统疾病，最后余下208例（占84.9%），其中男120例，女88例；年龄18～76岁，平均（43.6±15.7）岁；外伤到入院时间1.0～12 h，平均（5.9±2.2）h；入院时格拉斯哥昏迷评分3～12分，平均（7.6±2.9）分；瞳孔散大61例（占29.3%）；蛛网膜下腔出血99例（占47.6%）；中线移位（＞5 mm）92例（占44.2%）；环池模糊或消失72例（占34.6%）；外伤性脑梗死30例（占14.4%）；进展性出血性损伤36例（占17.3%）；急诊手术治疗78例（占37.5%）。

1.2 急性创伤性凝血病的诊断患者入院时抽取静脉血进行常规实验室检查。急性创伤性凝血病的诊断标准为凝血酶原时间＞18 s或活化部分凝血活酶时间 ＞60 s或国际标准化比值＞1.6[3]。

1.3 统计学处理方法采用SPSS 15.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用卡方检验，采用二分类logistic回归分析单纯性中重型颅脑损伤患者住院期间死亡的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单纯性中重型颅脑损伤患者住院期间死亡的相关因素分析本组单纯性中重型颅脑损伤患者住院期间的病死率是15.4%（32/208），而入院时诊断为急性创伤性凝血病35例（占16.9%）。从表1可见，住院期间死亡患者入院时格拉斯哥昏迷评分较生存患者显著降低（P＜0.001），而住院期间死亡患者瞳孔散大、蛛网膜下腔出血、中线移位（＞5 mm）、环池模糊或消失、外伤性脑梗死、进展性出血性损伤及急性创伤性凝血病比例均较生存患者明显升高（均P＜0.05）。

2.2 多因素二分类logistic回归分析以入院时格拉斯哥昏迷评分、瞳孔散大、蛛网膜下腔出血、中线移位（＞5 mm）、环池模糊或消失、外伤性脑梗死、进展性出血性损伤及急性创伤性凝血病为自变量，以住院期间死亡为因变量，多因素二分类logistic回归分析显示，格拉斯哥昏迷评分、瞳孔散大和急性创伤性凝血病是单纯性中重型颅脑损伤患者住院期间死亡的独立危险因素，详见表2。

表1 单纯性中重型颅脑损伤患者住院期间死亡的相关因素分析（±s，n/%）

表1 单纯性中重型颅脑损伤患者住院期间死亡的相关因素分析（±s，n/%）

P性别（男/女）年龄（岁）外伤到入院时间（h）格拉斯哥昏迷评分瞳孔散大蛛网膜下腔出血中线移位（＞5 mm）环池模糊或消失外伤性脑梗死进展性出血性损伤急性创伤性凝血病急诊手术治疗死亡组（n=32）20/12 45.4±17.1 5.6±1.9 5.3±1.7 16/50.0 21/65.6 20/62.5 17/53.1 9/28.1 10/31.3 12/37.5 13/40.6生存组（n=176）100/76 43.2±15.4 5.9±2.3 8.0±2.9 45/25.6 78/44.3 72/40.9 55/31.3 21/11.9 26/24.8 23/13.1 65/36.9 t或x20.358 0.729 0.816 5.368 7.798 4.928 5.117 5.725 5.752 5.136 11.548 0.158 0.550 0.467 0.416＜0.001 0.005 0.026 0.024 0.017 0.016 0.023 0.001 0.691

表2 单纯性中重型颅脑损伤患者住院期间死亡的多因素logistic回归分析

3 讨论

颅脑损伤是一种常见的外伤性疾病，临床预后与脑损伤的严重程度息息相关。目前格拉斯哥昏迷评分是衡量颅脑损伤严重程度及预测预后的重要临床评价体系。颅脑损伤继发性脑损伤机制相当复杂，涉及炎症反应、自由基反应、氨基酸毒性作用及细胞凋亡等。颅脑损伤相关的并发症较多，如外伤性脑梗死和进展性出血性损伤等均是临床上需要关注和处理的急性事件。这些急性事件的不及时处理均可导致患者预后不良甚至有生命危险。因此，研究颅脑损伤相关的急性事件对提高颅脑损伤的救治率具有重要意义[4]。

颅脑损伤预后与诸多因素有关[4]。性别、年龄和入院时间等一般情况，是临床上必须考虑的指标。大量研究单因素分析发现，格拉斯哥昏迷评分、瞳孔散大、蛛网膜下腔出血、中线移位、环池模糊或消失、外伤性脑梗死和进展性出血性损伤等与颅脑损伤预后息息相关[4]。对于外科疾病来说，急诊手术治疗也是必须考虑的问题。因此，本研究观察指标涉及年龄、性别、外伤到入院时间、格拉斯哥昏迷评分、瞳孔散大、蛛网膜下腔出血、中线移位、环池模糊或消失、外伤性脑梗死、进展性出血性损伤和急诊手术治疗。 颅脑损伤预后多因素分析的研究结果有一定的差异，其中格拉斯哥昏迷评分一直是公认的独立预测因子，其他颅脑损伤独立预后预测因子包括瞳孔散大、蛛网膜下腔出血、中线移位、环池模糊或消失、外伤性脑梗死和进展性出血性损伤等观察指标中的一个或多个参数[4]。这些研究结果的差异可能与研究患者的样本量、研究设计及种族有关。本研究多因素分析发现了格拉斯哥昏迷评分和瞳孔散大是两个独立的颅脑损伤预后预测因子，也符合其他研究报告的结论[4]。

急性创伤性凝血病是指在严重创伤打击下，机体出现的以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，也被称作创伤早期的凝血病或创伤休克的急性凝血病。凝血功能障碍可表现为凝血因子数量的减少或凝血因子功能或活性的下降。多发伤患者往往合并有组织损伤、失血性休克、过量输注液体导致的血液稀释、低血低氧引起的酸中毒及低体温等，这些因素均可以导致机体凝血因子的活性或数量降低，导致凝血功能障碍，继发再次出血，显著增加患者病死率[5]。

单纯性颅脑损伤与严重多发伤合并颅脑损伤在本质上有差异，单纯性颅脑损伤往往不合并失血性休克，液体输注量相对较少，除脑损伤外其他器官组织暴露的机会较少，同时合并的低体温也较少。因此，单纯性颅脑损伤并发急性创伤性凝血病的机制也有很大的差异。它的发生与脑损伤后释放的组织因子有关，组织因子的释放可启动凝血过程，促进血栓形成，早期可并发脑血管微小血栓形成，造成脑供血不足甚至外伤性脑梗死，影响患者神经功能，过度的高凝状态可导致机体凝血因子的消耗，造成机体低凝状态，从而继发脑内再次出血出现进展性出血性损伤[6-7]。因此，急性创伤性凝血病一定程度上可威胁颅脑损伤患者的预后。由于轻型颅脑损伤几乎不发生急性创伤性凝血病，本研究回顾性统计分析了208例单纯性中重型颅脑损伤患者，研究结果显示，本组患者住院期间病死率为15.4%，入院时急性创伤性凝血病发生率是16.9%，这与既往研究[8]基本一致。同时本研究进行了单因素和多因素的统计分析，结果均显示急性创伤性凝血病可显著增加单纯性中重型颅脑损伤患者住院期间的病死率。

综上所述，单纯性中重型颅脑损伤患者入院时急性创伤性凝血病发生率较高，而急性创伤性凝血病可显著增加患者住院期间病死率。因此，及时发现和处理急性创伤性凝血病可能对提高颅脑损伤预后有着重要的临床价值。

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（本文编辑：吴健敏）

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1000-2138（2014）04-0303-03

2013-12-23

程振宇（1971-），男，浙江青田人，副主任医师。