单孔腹腔镜经皮腹膜外疝囊结扎术：一项前瞻性临床对照研究

钟红继，王复然，陈易，赵军锋

（宁波市妇女儿童医院 外三科，浙江 宁波 315012）

·技术与方法·

单孔腹腔镜经皮腹膜外疝囊结扎术：一项前瞻性临床对照研究

钟红继，王复然，陈易，赵军锋

（宁波市妇女儿童医院 外三科，浙江 宁波 315012）

目的：介绍一种采用普通硬膜外穿刺针完成的单孔腹腔镜经皮腹膜外疝囊结扎术（SLPEC），并通过与双孔腹腔镜经皮腹膜外疝囊结扎术（DLPEC）前瞻性地比较来评估其治疗儿童腹股沟斜疝（IIH）的安全性和有效性。方法：2012年9月至2013年2月，各有30名连续的儿童IIH患者接受了SLPEC和DLPEC治疗。术中诊断为滑动性疝、直疝或股疝者排除在外。比较两种手术方式的优缺点。结果：2例滑动疝排除在外，最终SLPEC组和DLPEC组各有28例和30例患者纳入研究。两组患者的基线特征无明显差异。SLPEC组单侧手术时间稍长于DLPEC组，中转率稍高于DLPEC组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；SLPEC组双侧手术时间明显长于DLPEC组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者恢复进食的时间和完全活动的时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。SLPEC组患者的切口瘢痕评分显著低于DLPEC组（P＜0.05）。两组均无需应用对乙酰氨基酚，无术后并发症发生。结论：SLPEC是一种治疗儿童IIH安全有效的手术方法；相比于DLPEC，其切口更加美观，但手术难度增加。

疝，腹股沟；腹腔镜；手术治疗；儿童

疝囊高位结扎术是治疗儿童腹股沟斜疝（indirect inguinal hernia，IIH）最常用的手术方法，疗效确切。在过去的十余年，腹腔镜以其微创、解剖视野清晰以及可同时处理双侧病变的优势，被越来越广泛地应用于IIH的治疗和评估。然而，在开展的早期，术后高复发率曾令腹腔镜修补术遭受质疑。近年来，经过不断演化，腹腔镜经皮腹膜外疝囊结扎术（laparoscopic-assisted percutaneous extraperitoneal closure，LPEC）成为了一种操作简单和疗效可靠的手术方法[1]。

相对于目前流行的双孔法LPEC（double-port LPEC，DLPEC），单孔法LPEC（single-port LPEC，SLPEC）被认为更加的微创和美观。然而，由于缺少操作通道的辅助，SLPEC手术难度增加，学习曲线延长。现介绍一种采用普通硬膜外穿刺针完成的SLPEC，并通过与DLPEC前瞻性地比较来评估其治疗儿童IIH的安全性和有效性。

1 对象和方法

1.1 对象2012年9月至2013年2月，各有30名连续的儿童IIH患者接受了SLPEC和DLPEC治疗。术中2例诊断为滑动疝，予剔除，最终SLPEC组和DLPEC组各有28例和30例患者纳入本次研究。两组患者的年龄、性别构成、病变位置、对侧未闭鞘状突（contralateral patent processus vaginalis，CPPV）发生率、随访时间等差异均无统计学意义（见表1）。手术由同一位有经验的医师完成。

表1 两组基本资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备及CPPV探查：采用气管插管全麻，取平卧位。于脐下缘皮肤皱褶处作一长约0.5 cm切口，用Veress气腹针穿刺建立人工气腹（气腹压力设定为10 mmHg）。原切口穿刺一直径0.5 cm的Troca并置入30°腹腔镜，探查是否合并CPPV。我们将以下情况定义为CPPV：对侧内环口可见的通往腹股沟区、无明显终端的开口[2]，或在腹股沟阴囊区域加压时可见气泡从内环口溢出[2]，或在人工气腹下对侧腹股沟阴囊区域可闻及明显的捻发音[3]。

1.2.2 结扎疝囊：SLPEC：在患侧内环口体表投影处用刀片刺破皮肤，形成一长约0.2 cm的切口，将硬膜外穿刺针垂直刺入切口直达腹膜外；穿刺针沿内环口内侧半圈的腹膜外小心潜行（如为男性患者，需避开输精管和精索血管），完成内半圈的潜行后穿破腹膜；在硬膜外针芯的辅助下置入一根对折的4#丝线（线圈在体内，线尾在体外），用腹腔镜的头端固定腹腔内的线圈，同时退出穿刺针；再次刺入穿刺针，同样的手法完成内环口外半圈的潜行，从原腹膜破口处穿出；将穿刺针穿入已经留在腹腔内的线圈内，用同样的手法留置第二根丝线。DLPEC：于脐水平线旁约5 cm处作另一长约0.5 cm的切口，腹腔镜监视下穿刺一直径0.5 cm的Troca并置入操作钳；DLPEC的腹腔内操作步骤与SLPEC基本相同，不同的是其穿刺针的潜行和线圈的固定均在操作钳的辅助下进行。抽出第一根对折的丝线带出第二根丝线，使其在内环口腹膜外形成完整的一圈。排空疝囊的内容物，体外打结闭合疝囊，线结深埋于皮下。如术中发现存在CPPV，则同期采用同样的方法修复。

1.2.3 关闭腹部切口：排空气腹，退出腹腔镜。Troca穿刺孔用5-0 Vicryl线进行皮下缝合，余切口用生物胶水粘合，手术结束。

1.3 观察指标收集数据，包括围手术期参数（手术时间、手术中转情况、恢复进食时间、恢复完全活动时间和对乙酰氨基酚用量）和术后随访资料（随访时间、并发症和切口瘢痕评分）。手术时间定义为切开皮肤至关闭皮肤切口所需时间。

1.3.1 疼痛评分：术后每6 h记录一次疼痛评分。疼痛评分参考文献[4]：≤3岁和＞3岁的儿童疼痛评分标准分别见表2（the children and infants postoperative pain score，CHIPPS）和表3（the children’s hospital of eastern ontario pain score，CHEOPS）。对于CHIPPS≥4或CHEOPS≥5的患者按每次15 mg/kg给予对乙酰氨基酚口服，必要时每6 h重复给药一次，每天最高剂量≤90 mg/kg。

表2 ≤3岁儿童疼痛评分标准（CHIPPS）

表3 ＞3岁儿童疼痛评分标准（CHEOPS）

1.3.2随访：术后1周、5周、8周和6个月在门诊各复查一次，主要评估有无并发症（切口裂开、切口感染、线结反应和复发）和记录切口瘢痕评分。切口瘢痕评分标准参考文献[5]：不可见的瘢痕为0分，狭窄且不可触及的可见瘢痕为1分，＜0.2 cm的可触及的瘢痕为2分，＞0.2 cm的可触及的瘢痕为3分。

1.4 统计学处理方法数据处理采用SPSS17.0软件。计量资料采用±s的形式表达，计数资料采用百分率表达。计量资料均数的比较采用独立样本t检验，计数资料采用双尾Fisher确切概率法或行列表资料的x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

SLPEC组单侧手术时间稍长于DLPEC组，中转率稍高于DLPEC组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；SLPEC组双侧手术时间明显长于DLPEC组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。SLPEC组患者的切口瘢痕评分显著低于DLPEC组（P＜0.05）。两组患者恢复进食的时间和完全活动的时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组均无需应用对乙酰氨基酚，无术后并发症发生。详见表4。

表4 两组手术结果比较

3 讨论

自2006年Takehara等[1]报道以来，LPEC便以其简单而又可靠的特性深受小儿外科医师青睐。经过数年的临床应用，手术器械（主要指疝环针）和操作技巧已经有了很大的改进。目前应用的疝环针有很多种，例如Endoclose针[6]、改制克氏针[7]、改型硬膜外针[8]、雪橇针[9]，以及其他特制的带线针[10-12]等。然而，这些疝环针几乎都需要经过特殊的定制或改型，以适应手术需要。本研究所使用的疝环针为普通硬膜外穿刺针，容易获取，无需改型便可直接应用。此外，不同于Uchida等的研究[11]，本研究报告的SLPEC无需应用操作钳，脐部切口更小，因此脐部创伤更小、切口更加美观。

相对于DLPEC，由于缺少操作钳的辅助，SLPEC腹腔内的操作难度增加，主要体现在穿刺针在腹膜外潜行（尤其是避开输精管和精索血管）、向腹腔内置入丝线和固定丝线时，因此，SLPEC所需时间更长。我们的结果显示SLPEC比DLPEC分别增加了1.33 min和2.94 min的平均单侧手术时间和平均双侧手术时间，但两组单侧手术时间的比较差异无统计学意义。我们考虑可能是由于DLPEC多建立一个通道和多关闭一个切口所需要的额外时间缩小了二者手术时间在整体上的差异。

LPEC治疗腹膜皱襞较多的IIH是有困难的，主要体现在避开输精管和精索血管的时候。对于SLPEC，这种困难显得尤为明显；而对于DLPEC，由于有操作钳辅助，手术尚可勉强完成。我们的结果显示SLPEC组有2例中转为DLPEC，而DLPEC组无中转病例。这种情况下，我们通常通过硬膜外穿刺针向输精管和精索血管附近注射少许0.9%氯化钠溶液，利用水压将输精管、精索血管与腹膜分离后再继续潜行。此法简单有效，也是本研究中SLPEC组只有2例中转为DLPEC的主要原因。

虽然SLPEC和DLPEC在腹腔内的操作细节上有所差异，但手术原则和操作步骤基本一致，因此，两组均无手术并发症发生，并且随访期间无复发。

由于SLPEC比DLPEC少一个手术操作孔所带来的创伤，因此我们应用了两个客观的评分系统（CHIPPS和CHEOPS）来分别评估≤3岁和＞3岁儿童患者的术后疼痛程度。多个研究[4，13-15]证实了这些客观评分系统的准确性和实用性。然而，我们发现，两组患者均无需应用止痛药物，并且恢复进食的时间和完全活动的时间差异均无统计学意义。我们考虑可能是因为SLPEC和DLPEC均为微创手术，而DLPEC增加的手术操作孔所带来的创伤则显得可以忽略不计。

我们同样采用了一种客观的评分法来评价手术切口瘢痕的美观度。由于脐下缘切口隐蔽，而下腹壁皮肤切口仅0.2 cm，因此，SLPEC组术后切口评分大多在1～2之间。而对于DLPEC，最明显的手术瘢痕莫过于脐水平线旁5 cm处的切口，其长度长（0.5 cm）并且不够隐蔽，因此，DLPEC组评分几乎均为3分。因省去了脐旁切口，SLPEC美观的优势是非常明显的。

本研究存在一定的局限。首先，研究设计上未能做到随机和盲法对照。事实上，由于临床研究固有的局限以及患者家属的期望，研究者很难做到完全随机和双盲。所幸两组的基线特征是匹配的。其次，随访时间较短，不足以观察到所有并发症如复发、睾丸萎缩和不育的发生。因此，长期的随访评估是有必要的。

总之，SLPEC是一种治疗儿童IIH安全有效的手术方法；相比于DLPEC，切口更加美观，但手术难度增加。

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（本文编辑：丁敏娇）

Single-port laparoscopic-assisted percutaneous extraperitoneal closure for indirect inguinal hernia: a prospective clinical controlled study

ZHONG Hong ji, WANG Furan, CHEN Yi, ZHAO Junfeng.Depart-ment of Pediatric Surgery, Ningbo Women & Children’s Hospital, Ningbo, 315012

Objective:To introduce a technique of single-port laparoscopic-assisted percutaneous extraperitoneal closure (SLPEC) using a common epidural needle, and compared with the double-port laparoscopicassisted percutaneous extraperitoneal closure (DLPEC) prospectively to evaluate the effectiveness and safety for indirect inguinal hernia in children.Methods:Between September 2012 and February 2013, there were 30 consecutive children with indirect inguinal hernia treated with the SLPEC and DLPEC techniques, respectively. Sliding hernia, direct hernia or femoral hernia found during operation was excluded. Data was collected prospectively and analyzed using the SPSS 17.0 software.Results:Two children with sliding hernia were excluded, and there were 28 and 30 children finally included in the SLPEC and DLPEC group, respectively. There was no significant difference of the baseline characteristics between the two groups. The SLPEC group had a slightly longer operative time and a slightly higher conversion rate than that the DLPEC group, although only the difference of the bilateral operative time was significant. There was no significant difference of the time to resume feeding and the time to resume full activity, no need for acetaminophen, and no postoperative complication. The score of incision scars was significantly lower for the SLPEC group than those for the DLPEC group. Conclusion: SLPEC is proved to be a safe and effective surgical procedure for indirect inguinal hernia in children. Compared to DLPEC, it provided a better cosmesis of incision, while the operation diffculty increased.

inguinal hernia; laparoscopy; surgical procedures, operative; child

R6

B

1000-2138（2014）04-0282-04

2013-05-20

钟红继（1967-），男，浙江宁波人，副主任医师。