超声引导下颈内静脉穿刺置管在血液透析中应用价值

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(中国人民解放军第187中心医院，海南 海口 571159 1 超声科； 2 心内科)

中心静脉置管术因其留置时间长、易于固定、便于护理、不影响肢体活动等优点，在临床上应用广泛。但由于颈内静脉的解剖特点，对定位准确性要求高，而且透析病人长期营养差导致血管充盈不良，反复穿刺或操作不当可引起颈动脉血肿、气胸等并发症，严重时甚至可能危及生命。本研究旨在探讨超声引导下颈内静脉穿刺置管术在血液透析中的应用价值。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年4月—2013年5月，选择在我院肾病内科住院的计划行颈内静脉穿刺置管术进行血液透析病人308例，男205例，女103例，年龄23～81岁，平均51岁。其中尿毒症232例，药物或农药中毒46例，严重电解质紊乱30例。将病人随机分为对照组168例和超声组140例，两组年龄、性别、体质量指数差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1操作方法 病人采用去枕平卧Trendelenberg体位，头居中，偏向穿刺对侧。超声组消毒前先进行超声预定位，应用飞利浦IU 22彩超，探头频率5～12 MHz。先显示颈内动、静脉的位置，用频谱多普勒鉴别动静脉，找到颈内静脉，调整超声探头位置，使得颈内静脉位于显示屏正中央，探头与体表皮肤垂直，即颈内静脉位于探头正下方。用甲紫溶液标记其走行，使穿刺医生形成大体印象，并选择穿刺进针点，多取甲状软骨上缘水平。常规消毒铺巾，20 g/L利多卡因局麻后，用一次性无菌手套套住探头，置于穿刺点部位，明确穿刺目标后，进行穿刺，穿刺针进针角度为35°～45°，针尖可清晰显示进针路径，到达静脉前壁后，可见血管壁被压陷，用寸劲稍用力将穿刺针刺入静脉，并使针尖位于血管中央(图1A)，抽到回血可证实穿刺成功，接着遵循Seldinger法留置导管，即将导丝顺着穿刺针送进血管(图1B)，沿导丝小心撤出穿刺针后，沿导丝由细至粗逐级分次套入扩张器，扩大穿刺点，最后套入导管，将导管置入血管后(图1C)，按病人身高的8%算出置管置入深度，使得导管尖位于上腔静脉末端接近右心房入口处[1]，超声再次确定置管位于颈内静脉内，退出导丝，接上肝素盐水注射器，回抽见到回血并冲洗管腔，缝皮将导管固定，再用无菌纱布覆盖穿刺部位。对照组术前标记胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头以及锁骨，在上述三者围成的三角顶点附近，以颈动脉搏动内侧0.5 cm处为穿刺点，首选中间径路，若失败后选择外侧径路[2]，局麻后穿刺，余同超声组，同样遵循Seldinger法留置导管。两组所有穿刺均由同一人操作，超声引导为同一人操作。

1.2.2观察指标 记录两组置管时间、穿刺置管成功率和并发症发生率。

1.2.3统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行处理，组间比较采用卡方检验及u检验。

2 结 果

2.1 两组穿刺置管成功率比较

超声组一次穿刺成功137例(97.85%)，二次及以上穿刺成功3例，总成功率为100%；对照组一次穿刺成功103例(61.30%)，二次及以上穿刺成功46例，总成功率89%，两组一次穿刺置管成功率比较差异有统计学意义(χ2=59.3，P<0.01)。

2.2 两组置管时间比较

超声组置管操作时间为(5.2±2.3)min，对照组为(8.1±2.1)min，超声组操作时间明显短于对照组(u=6.98，P<0.01)。

2.3 两组并发症比较

超声组发生血肿2例；对照组误穿动脉12例，发生血肿6例，气胸1例，导管相关性感染1例，超声组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=15.4，P<0.01)。

3 讨 论

静脉的位置变异是很普遍的，颈内静脉位置的变异也一样，盲穿法是难以预计到这种情况的[3]。颈内静脉置管是血液透析中建立血管通路的首选途径[4]。右侧颈内静脉较左侧颈内静脉容易穿刺，所以穿刺多选用右侧颈内静脉[5]。目前，临床上颈内静脉置管的方法有传统的根据体表解剖标志盲穿置管法和超声引导法。而近年来彩超用于血管定位非常普遍[6]。血液透析病人用传统方法置管的困难包括解剖变异、血管充盈差、病人烦躁不配合及严重凝血功能障碍等[7]。如果使用盲穿法，一次成功率低，穿刺时间长，且容易出现以下并发症。①血肿：发生率高，由于动静脉相邻，容易误伤动脉，造成血肿；②气胸：多发生于经锁骨下静脉穿刺；③血胸：穿刺过程中将静脉穿透，同时将胸膜刺破，血液经胸膜破口进入胸腔，形成血胸；④其他：胸导管损伤、神经损伤等。而超声引导下行穿刺置管术，可以探查到血管的解剖变异、血管病变等，能有效预防误伤所造成的各种并发症的发生。美国肾病基金会肾脏病预后质量指南所述的并发症发生率很低，约2%，就是在超声引导下操作得出的数据[8]。另外，由于血液透析要保证有效血液流量，所以必须要采用双腔导管，而双腔静脉导管外径较普通的深静脉导管外径粗，也更硬，穿刺就更加困难，出血量可能会增多，风险也更大。超声定位时，颈部不可以过度偏向对侧，而适度偏转可以保证颈内静脉的充盈度，必要时可在颈部垫一小枕头或让病人做Valsalva呼吸。在临床操作中，超声引导下的穿刺十分直观，超声探头与体表皮肤垂直，即颈内静脉位于探头正下方，使得临床医生的穿刺操作变得十分简单，因此尽量不要在探头与体表不垂直情况下选择进针路径，增加穿刺难度。而且术前的超声探查，明确了血管走行及内径等情况，也为选择进针点提供了有力帮助。术中同步观察穿刺路线，可以增强穿刺医生的信心，并在实时观察下，明确进针距离以及安全边界，使穿刺医生对力度心中有数。国外学者HIND等[9]的研究结果显示，超声引导下深静脉置管能缩短操作时间，减少并发症的发生，提高置管的一次成功率，是一种值得推广的方法。

A：穿刺针在超声引导下进入颈内静脉，针尖位于血管中央。B：导丝顺着穿刺针送进血管。C：导管沿导丝进入血管后，撤出导丝。

本研究中，超声组在超声引导下可清晰显示颈内静脉的位置和走行、颈动脉的位置、与周围组织的关系，为提高一次穿刺成功率提供了有力保障，一次穿刺成功率为97.85%，总成功率100%；操作时间方面，超声组在超声引导下穿刺，省略了传统方法的常规试探性血管穿刺的步骤，操作时间较传统组明显缩短；对照组19例失败病人后采用超声引导下穿刺，有18例取得一次置管成功，1例病人放弃。说明超声引导下颈内静脉穿刺置管术不仅在一次穿刺成功率及置管时间上明显优于传统盲穿法，对于难以盲穿的病人也可以作为补救措施。超声引导下的穿刺置管也有效降低了误伤动脉、血肿、气胸以及其他并发症的发生率。

综上所述，超声引导下颈内静脉穿刺置管术能显著提高颈内静脉置管成功率，缩短操作时间及减少并发症，并可作为传统盲穿法颈内静脉置管困难病人的补救措施，值得推广和应用。

[参考文献]

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[2] 赵海,扬帆. 颈内静脉的局部应用解剖及两种穿刺入路的比较[J]. 沈阳医学院学报,2011,13(1)：13-14.

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[4] 于仲元. 血液净化[M]. 2版.北京：现代出版社, 1994：341-350.

[5] 杭南燕,庄心良,蒋豪,等. 当代麻醉学[M]. 上海：上海科学技术出版社, 2002：988-989.

[6] BBC S, GARNIER T, KOMLY B, et al. Ultrasound-guided infraclavic block: a preliminary study of feasibility[J]. Ann Fr Anesth Reanim, 2007,26(7-8):627-632.

[7] 郑爱军,崔岩,于俊轶,等. 维持性血液透析病人的宣教及护理[J]. 齐鲁医学杂志,2010,25(1):79-80.

[8] 王海燕,王梅,左力,等译. 慢性肾病及透析的临床实践指南[M]. 北京：人民卫生出版社, 2003：496.

[9] HIND D, CALVERT N, MCWILLIAMS R, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis[J]. BMJ, 2003,16(8):727-361.