老年人左心衰竭急性发作期和稳定期动态心电图观察

杨燕玲 慈书平 赵丽红

老年人左心衰竭急性发作期和稳定期动态心电图观察

杨燕玲 慈书平 赵丽红

目的观察老年人左心衰竭急性发作期与稳定期动态心电图变化。方法113例中男102例，女11例。年龄61～93岁，平均（75.4±9.8）岁。左心衰竭病史1～12年，平均（4.5±3.1）年。左心衰竭急性发作期做24 h动态心电图；稳定2周后再做24 h动态心电图。结果左心衰竭急性发作期动态心电图中窦性心动过速、室上性早搏、房速、房颤、室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速、ST⁃T改变均较稳定期显著增多（P＜0.05或0.01）。结论左心衰竭急性发作期可诱发多种心律失常和心电图改变，患者并发症发生率增高，因此应高度重视急性左心衰竭的心律失常，加强对心律失常的观察和处理。

老年人；左心衰竭；发作期；稳定期；动态心电图；心律失常

左心衰竭是一种急性发作性心脏疾病，如果处理不及时，可导致急性肺水肿，心源性休克和猝死，并且可引起肾、脑等多器官功能障碍。为探索左心衰竭急性发作期和稳定期心电学变化，作者于2006年1月至2012年10月，对113例左心衰竭急性发作期患者进行了24 h动态心电图观察。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择已确诊为左心衰竭急性发作期患者113例，其中男102例，女11例。年龄61～93岁，平均（75.4±9.8）岁。左心衰竭病史1～12年，平均（4.5±3.1）年。左心衰竭的病因有：冠心病38例（33.7%）、高血压性心脏病32例（28.3%）、退行性心脏瓣膜病21例（18.6%）、扩张型心肌病5例（4.4%）、糖尿病性心脏病4例（3.5%）、尿毒症性心脏病4例（3.5%）、贫血性心脏病3例（2.7%）、其他病因6例（5.3%）。

1.2 方法 左心衰竭急性发作期做24 h动态心电图监测；稳定期是指左心衰发作已控制，并稳定＞2周，此时再做24 h动态心电图。其他检查按常规进行。使用中国无锡市中健科学仪器有限公司CB⁃1300⁃C Holter记录仪，采用CM1、CM3、CM5三通道连续记录24 h，经计算机自动分析加人工判断动态心电图改变。同时对所有患者进行肝肾功能、心脏彩超和胸部X线平片等检查。

1.3 诊断标准 左心衰竭的诊断参考《实用内科学》［1⁃2］。全部患者均有突然发生呼吸困难、端坐呼吸、面色青灰、口唇发绀、大汗淋漓、咳嗽或咳出大量粉红色泡沫痰，伴有哮鸣音。两肺对称性布满湿啰音及哮鸣音，可伴有休克。心率≥110次／min。X线示心影增大或彩超示左心腔扩大。左心衰竭急性发作期心功能均为Ⅳ级；稳定期呼吸困难消失、呼吸频率减少＞10次／min、肺部啰音明显减少或消失；心率下降＞20次／min和（或）降至＜100次／min；患者安静、大汗终止；机械通气者有效撤机。心电图和24 h动态心电图分析参照黄宛的《临床心电图学》［3］等标准。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件统计分析，计量资料用均数±标准差（s）描述，分类资料用百分比描述。计量资料比较采用自身配对t检验，率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 左心衰竭急性发作的诱因 左心衰竭急性发作的诱因有：感染55例（48.6%）、急性心肌梗死21例（18.6%）、快速型心律失常10例（8.8%）、情绪激动致血压过高8例（7.1%）、输液过多过快7例（6.2%）、贫血3例（2.7%）、药物中毒3例（2.7%）、其他6例（5.3%）。

2.2 左心衰竭急性发作期与稳定期动态心电图变化比较 与稳定期比较，左心衰竭急性发作期心率、早搏及心动过速次数均显著增高（P＜0.01）。左心衰竭急性发作期房颤和房扑、ST⁃T缺血性改变、心电图V1导联P波终末电势（PtfV1）发生率高于稳定期，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；但房室传导阻滞发生率低于稳定期（P＜0.05）。急性发作期束支传导阻滞发生率与稳定期比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 急性发作期与稳定期的并发症比较 左心衰竭急性发作期各并发症的发生率均高于稳定期，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

3 讨论

急性左心衰竭是常见的、多发的以及反复发作的一组综合征，男女均可发生，可见于不同年龄，但老年人多见，并且严重影响患者的生活质量，也是造成猝死的原因之一。急性左心衰竭发作时心电图虽有报道，但急性发作期与稳定期24 h动态心电图比较研究报道较少。急性左心衰竭发生主要是由于心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。急性左心衰竭可以突然起病或在原有慢性心力衰竭基础上急性加重，大多数表现为收缩性心力衰竭，也可以表现为舒张性心力衰竭，发病前患者多数有器质性心血管疾病［1⁃2，4］。

表1 左心衰竭急性发作期与稳定期动态心电图变化比较（n＝113）

表2 急性发作期与稳定期并发症发生率比较（n，%，n＝113）

本组资料显示：在老年人群急性左心衰竭的病因中，以冠心病最多（33.6%），其次是高血压性心脏病（28.3%），而退行性心脏瓣膜病（18.6%）排在第3位，从急性左心衰竭的病因上看与其他作者报道相似［5］。急性左心衰竭常在心脏病的基础上合并某些诱因而发作。最常见有感染、心动过速、输液过多过快、情绪激动、精神压力过重、急性心肌缺血或心肌梗死、肺栓塞、甲状腺功能亢进、严重贫血，洋地黄、β⁃受体阻滞剂、奎尼丁、异搏定中毒或过量等，少数也可以发生在心脏功能正常，或无心脏病变的患者。本组资料急性发作诱因分析显示感染占48.6%、急性心肌梗死占18.6%、快速型心律失常占8.8%、情绪激动致血压过高占7.1%、输液过多过快占6.2%、贫血和药物中毒各占2.7%、其他占5.3%，提示左心衰竭急性发作均有不同程度的诱因参与［4⁃5］。

本研究结果表明：左心衰竭急性发作期动态心电图中窦性心动过速、室上性早搏、房性心动过速、房颤、室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速、ST⁃T改变、PtfV1均较稳定期显著增多（P＜0.05或P＜0.01），与文献报道的基本一致［6］。提示左心衰竭急性发作期可发生各种心律失常，严重心律失常可能是病情加重和导致猝死的主要因素。在本组动态心电图中，唯房室传导阻滞发生率在急性发作期少于稳定期（P＜0.05），可能与左心衰竭急性发作期交感神经过度兴奋，而稳定期以副交感神经兴奋为主有关。

左心衰竭急性发作期可诱发多种心律失常和心电图改变，机制可能有：（1）老年人基础疾病较多，随着年龄的增长，高血压发生率逐渐上升，心脏的阻力负荷增加，周围动脉和冠状动脉发生粥样硬化的机率增高，心肌缺血缺氧，收缩力减低，易促发左心衰竭和心律失常。（2）老年人心肌细胞凋亡增加，心肌线粒体中酶活性降低，钙超载，影响心肌的功能，易促发心衰和心律失常。（3）心肌间质的胶原和弹性硬蛋白随增龄而增加，心脏出现局部或弥漫性纤维化，心脏瓣膜的退行性改变，心包变硬而僵化，都能导致心肌顺应性降低，引起左心房扩大、舒张期心力衰竭和心律失常。（4）老年人心搏出量随增龄而递减，静息时左心室功能逐年下降，心脏储备力逐年下降，左室前后负荷过重，左室舒张末期压力增高，易导致急性左心衰和心律失常。（5）左心衰时肺循环淤血，呼吸困难加重，心肌缺血缺氧，引起心电不稳定，易发生各种心律失常。（6）神经内分泌激活，交感神经的兴奋原是机体在急性心衰时的一种保护性代偿机制，但长期过度的儿茶酚胺分泌增多就会产生不良影响，形成恶性循环，促发快速性、异位性和恶性心律失常的发生。（7）血容量的增加、左心室的肥厚、酸碱和电解质的紊乱、药物中毒都可诱发心律失常。总之左心衰竭引起的心律失常与心脏重构和电重构有关［1⁃2，6⁃8］。

老年人以多病因心力衰竭更常见，尤其是老年人左心衰竭时常合并存在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），并且可相互影响，加重和促发心律失常及心电图改变，这是近年来诊治心衰的一个重要进展［9⁃10］。提示在老年人心衰的救治中要注意处理多病因之间的矛盾，个体化综合治疗。无论是原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引起的心律失常，其后果都是加重血流动力学障碍和心律失常进一步恶化，成为急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性左心衰的心律失常都应高度重视，需加强对心律失常的观察和处理［2，6，8］。

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Study on dynam ic electrocardiogram in elderly patients w ith left heart failure during acute period and stable period

YANGYan⁃ling．Department of Nephrology，the 113th Hospital of PLA，Ningbo 315040，China；CIShu⁃ping．The 359th Hospital ofPLA，Zhenjing 212001，China；ZHAO Li⁃hong．The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical Universi⁃ty，Quanzhou 362000，China

ObjectiveTo investigate the characteristics of dynamic electrocardiogram in the elderly patientswith left heart failure during acute period and stable period.Methods113 patients（102 male，11 female）with age of 61⁃93（75.4±9.8）yearswere enrolled in our study.All patients had a history of leftheart failure 1⁃12（4.5±3.1）years.Dynamic electrocardiogram was performed during acute period and stable period.ResultsThe occurence of sinus tachycardia，supraventricular premature beats，atrial tachycardia，atrial fibrillation，supraventricular tachycardia，ventricular premature beats，ventricular tachycardia，ST⁃T change，detected by 24 hour dynamic electrocardiogram during acute period were sig⁃nificantly higher than that during stable period（P＜0.05 or P＜0.01）.ConclusionsVarieties of arrhythmia and ECG change can be induced during acute left heart failure，the incidence of complications increased，so we should attach great importance to arrhythmia resulted from acute left heart failure and strengthen the observation and treatment of arrhythmia.

aged；left heart failure；acute period；stable period；dynamic electrocardiogram；arrhythmia

R 541.6 ［

］ A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.11.016

2014⁃04⁃16）

315040浙江省宁波市，中国人民解放军第一一三医院肾内科（杨燕玲）；212001江苏省镇江市，中国人民解放军第三五九医院干部病房（慈书平）；362000福建省泉州市，福建医科大学附属第二医院（赵丽红）

慈书平，Email：cishuping＠sohu.com