腹股沟疝无张力修补术预防性应用抗生素研究进展

阿元，嵇振岭，李俊生

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009； 2.东南大学附属中大医院 普外二科，江苏 南京 210009)

腹股沟疝是外科常见疾病，根据北美和欧洲国家的相关流行病学资料统计，腹股沟疝发病率为0.1%～0.5%，全球每年约有2000万台次腹股沟疝修补术[1]。我国尚无系统的、全面的流行病学资料，根据区域性流行病学调查显示我国腹股沟疝发病率为0.3%～0.5%，而60岁以上老年人的腹股沟疝患病率可高达1%～5%[2]。

传统的腹股沟疝修补术已经有100余年，由于其术后并发症多、复发率高等缺点而逐渐被各种植入合成补片的无张力疝修补术所取代。自从1989年李金斯坦[3]首先提出无张力腹股沟疝修补术以来，应用现代合成补片进行腹股沟疝修补已被广大医生所接受，被认为是一种简单、快速、疼痛较轻的手术方式。无张力疝修补术的关键在于人工补片的使用,然而随着补片的使用也带来新的并发症，包括术后不适、血清肿以及手术切口感染等。目前，对于腹股沟疝无张力修补术围手术期是否应用抗生素越来越受到关注，其合理性也饱受争议。作者就腹股沟疝无张力修补术中预防性抗生素的使用研究情况做一综述。

1 腹股沟疝无张力修补术手术切口感染基础

根据文献[4]手术切口感染(surgical site infection)可分为浅表手术切口感染(superficial incision surgical site infection)和深部手术切口感染(deep incision surgical site infection)。浅表手术切口感染是指术后早期就发生(术后30d内)并且局限于皮肤和皮下组织的感染，一般不影响补片，通常合理运用抗生素和采取局部引流等方法均能治愈。深部手术切口感染是指植入异物术后较长时间发生(通常术后1年内)与手术有关并涉及手术切口深部软组织，如深筋膜和肌肉的感染，在腹股沟疝无张力修补术中深部手术切口感染通常引起补片感染[5]，这会导致慢性、持续、反复的局部炎症和全身症状，临床上为保留补片而采取一系列保守治疗措施，在一定条件下可取得较满意效果[6]。然而相当一部分情况下保守治疗并不能有效控制感染，此时需要通过手术取出感染补片[7]，值得一提的是在取出补片后很少引起腹股沟疝复发。研究发现补片植入后首先出现炎症细胞浸润，接着纤维母细胞通过补片的空隙渗出并逐步取代炎症细胞，如果这种纤维反应产生足够多的瘢痕，那么移除补片后腹股沟疝是不会复发的[8]。

随着科学的进步，虽然各种材料的补片层出不穷，但聚丙烯补片仍是目前临床使用最广泛的补片[9]。因为其孔径大和生物相容性好，有利于组织的渗入，并能刺激纤维反应而产生过度增生的瘢痕，是一种较理想的补片材料。

补片的植入导致手术切口感染发病率增加可能是因为补片的植入使得伤口无效腔增大，且致病菌可以在补片表面形成生物膜，补片植入后周围纤维结缔组织增生、机化并形成包裹，血液供应较少，阻碍了免疫细胞的迁移和定植[10]，这些都是增加手术切口感染的因素。在临床上，腹股沟疝无张力修补术后手术切口感染最常见的病原微生物为葡萄球菌、链球菌、革兰阴性菌(大肠杆菌)和厌氧菌[11]。

2 腹股沟疝无张力修补术预防性抗生素应用的历史

手术切口感染是外科手术常见并发症之一，目前已经明确对于污染或清洁- 污染的手术，即Ⅲ类或者Ⅱ类切口手术，使用预防性抗生素能有效降低手术切口感染发生率，并且对于某些植入假体的清洁手术，即Ⅰ类切口手术，使用预防性抗生素也是必要的，因为植入物一旦感染后果将十分严重，甚至是致命的，例如关节置换术或者心脏血管移植术都是清洁手术，但这些手术中使用预防性抗生素是必要的。国内一篇报道[12]指出对于Ⅱ类切口手术(胆囊切除术)主张使用预防性抗生素，而对于Ⅰ类切口手术(甲状腺部分切除术)不主张常规使用预防性抗生素。然而，对于腹股沟疝无张力修补术围手术期是否应用抗生素尚无统一结论。

Aufenacker等[13]报道，腹股沟疝无张力修补术后手术切口感染发病率为0～9%，而根据Bliziotis等[14]报道腹股沟疝无张力修补术后手术切口感染发病率为1%～8%。两者结论基本一致，可见腹股沟疝无张力修补术后手术切口感染发病率差异较大，但总体来说术后手术切口感染发病率偏高，所以通过围手术期预防性应用抗生素使得手术部位达到一定血药浓度，从而避免表皮以及其他来源的微生物在创口定植引发感染，理论上来说对于降低手术切口感染发病率有一定作用。遗憾的是对于腹股沟疝无张力修补术围手术期预防性抗生素的使用缺乏统一规范的指南，因此国内外对于腹股沟疝无张力修补术围手术期预防性抗生素的应用也各有不同。英国的一项调查[15]显示大多数医院指南和医生个人经验都主张术前30～60min单次静脉使用预防性抗生素，应用最广泛的是阿莫西林- 克拉维酸。国内推荐使用对金黄色葡萄球菌敏感的抗生素，如氨苄西林- 舒巴坦或者一代头孢菌素，术前30min使用即可，而术后无需持续使用，因为目前认为术后持续使用抗生素对预防手术切口感染并无显著效果[16]。

3 腹股沟疝无张力修补术预防性抗生素应用的研究现状

依据循证医学的方法论，我们不能仅仅根据医师个人经验去决定腹股沟疝无张力修补术围手术期预防性抗生素的使用，而需要高级别的证据来阐明其使用的合理性。根据近年来一些研究结果显示，预防性抗生素的使用对于预防腹股沟疝无张力修补术手术切口感染的作用仍是有争议的。Mazaki等[17]在一项纳入12篇RCT，共计3838例患者(其中抗生素组1902例患者，对照组1936例患者)的Meta分析中指出，抗生素组患者术后手术切口感染发病率为3%，对照组为6%，因此认为预防性抗生素的使用对于减少腹股沟疝无张力修补术后手术切口感染是有效的，并且进一步指出对于浅部手术切口感染的预防作用比较明显，而对于深部手术切口感染的预防作用并不显著。国内一篇研究纳入9篇RCT，共计3318名患者(其中抗生素组1642例患者，对照组1676例患者)，其结果显示抗生素组术后手术切口感染率为2.38%，而对照组为4.18%，也得出类似结论[18]。然而另外有学者[19]指出，在一项纳入17篇RCT，总病例数为7843例(其中抗生素组4703例患者，对照组3140例患者)的Meta分析中，抗生素组和对照组术后手术切口感染率分别为3.1%和4.5%，这项研究表明无论是否用补片的腹股沟疝修补术，预防性抗生素的使用对于降低术后手术切口感染发病率的效果都是不确定的。同样，近期一篇随机对照研究显示，预防性抗生素组和对照组术后手术切口感染发病率差异无统计学意义[20]。

综上可见，根据近年来的研究结果，对于腹股沟疝无张力修补术围手术期是否需要常规应用预防性抗生素仍然无法得出统一结论，因此也无法制定统一的临床指南。2009年欧洲腹壁疝协会制定的指南[21]就指出，在手术切口感染发病率低的医疗机构(小于5%)或者发生手术切口感染风险低的患者无常规使用预防性抗生素的指征，而对于手术切口感染率高的医疗机构(大于5%)或者发生手术切口感染风险高的患者应使用预防性抗生素。这也提示预防腹股沟疝无张力修补术后手术切口感染最有效的方法不是应用预防性抗生素，而是需要通过一系列的措施，如完善的术前准备工作、适当的预防性抗生素的使用、严格的无菌操作原则、细致熟练的手术操作和充分的术后手术切口护理等，以降低手术切口感染的发病率。

随着技术的进步，微创腹股沟疝无张力修补术已在全世界范围内逐渐开展起来。目前认为腹腔镜腹股沟疝无张力修补术是安全可靠的，其术后复发率和开放式腹股沟疝无张力修补术相当。相对于开放式腹股沟疝无张力修补术其优势在于患者术后恢复快、局部慢性疼痛和麻木感较轻、手术切口感染和血肿发生率较低[22]。国内一项研究[23]对比开放式腹股沟疝无张力修补术、改良Kugel腹股沟疝修补术(modified Kugel)和腹腔镜腹股沟疝无张力修补术、完全经腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal)或经腹腹膜前间隙腹股沟疝修补术(transabdominal preperitoneal)，结果发现腹腔镜腹股沟疝无张力修补术术后手术切口感染发病率要低于开放式腹股沟疝无张力修补术，但目前尚无研究明确腹腔镜腹股沟疝无张力修补术围手术期是否应该使用预防性抗生素。一项关于腹腔镜胆囊切除术的研究显示，由于采用微创切口和套管从而减少伤口污染暴露时间，这使得手术切口感染率显著降低。传统的胆囊切除术围手术期预防性使用抗生素对降低术后手术切口感染有显著效果，而对于腹腔镜胆囊切除术，研究中指出使用预防性抗生素组和不使用预防性抗生素组手术切口感染发病率分别为3.9%和5.8%，两者差异无统计学意义。而过度使用抗生素将导致医疗费用增加且易产生多重耐药菌，因此该研究认为对于低风险的胆石症患者行腹腔镜胆囊切除术围手术期没有必要常规使用预防性抗生素[24]，这也为腹腔镜腹股沟疝无张力修补术围手术期预防性抗生素使用研究提供一定的启示。

4 腹股沟疝无张力修补术预防性抗生素应用的展望

抗生素应用已经受到国内外医疗机构的高度重视，过度应用抗生素不仅没有发挥药物的抗感染作用，反而会引起更多的药物不良反应以及耐药菌株的产生，同时也增加了医疗费用。有学者[25]通过研究发现对于清洁手术围手术期短期应用预防性抗生素和长期使用抗生素相比，术后手术切口感染发病率差异无统计学意义，因此对于清洁手术目前趋向于围手术期短期使用预防性抗生素以降低医疗费用，避免药物毒性及细菌耐药性产生，但受限于样本量不足，这些结论尚不具权威性。由于腹股沟疝为外科常见疾病，因此更加需要谨慎决定腹股沟疝无张力修补术围手术期预防性抗生素使用。根据上述结论我们认为，腹股沟疝无张力修补术围手术期预防性抗生素的使用决策的确立不能仅仅以手术切口感染发病率来评价，还需要考虑抗生素的成本效益、不良反应以及耐药性等相关问题。理想的目标是尽量少用或者不用抗生素而仍能使得手术切口感染发病率控制在满意范围，然而，到目前为止尚无强有力的证据肯定或否定预防性应用抗生素对于降低腹股沟疝无张力修补术手术切口感染发病率的作用，仍需较大规模的RCT临床试验证据支持。

目前对于腹股沟疝无张力修补术围手术期预防性抗生素使用的研究重点包括使用预防性抗生素是否必要、预防性抗生素的使用时间以及所使用的抗生素种类，此外预防性抗生素给药途径也可能成为一个突破口。现在观点认为预防性抗生素最佳给药途径是静脉给药，而对于其他给药方式也有相关研究，Terzi等[26]通过临床试验对比观察术前一次性口服环丙沙星与静脉点滴头孢唑啉作为预防性抗生素的应用效果，结果显示二者差异无统计学意义，因此他们推荐通过口服途径给药以降低住院费用。也有学者尝试术前局部使用预防性抗生素，一项前瞻性随机对照研究显示局部使用庆大霉素和静脉使用庆大霉素对于预防腹股沟疝修补术后手术切口感染发病率的效果相当[27]。另外，还有学者提出可以联合给药，Deysine[28]报道4000多例腹股沟疝修补术患者术前静脉使用头孢唑啉联合局部使用庆大霉素可显著降低术后手术切口感染发病率，他使用上述方法连续20年未发生腹股沟疝手术切口感染。然而，这些还需要进一步研究来证实其有效性，尽管这些方法可能有效，但在腹股沟疝无张力修补术中目前尚未作为常规方法。

5 总 结

腹股沟疝无张力修补术围手术期预防性抗生素使用尚无明确标准，但随着补片材料学的进步，腹股沟疝无张力修补手术技术的成熟，医院住院条件、护理条件以及手术室无菌条件的提高，越来越多的研究者认识到并提倡提高手术操作技术与无菌观念、减少手术切口暴露时间、加强术后伤口护理等对降低手术切口感染发病率的重要作用，从而避免通过使用抗生素来预防手术切口感染。

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