经皮肾交感神经射频消融术治疗中重度心衰的临床应用

王本文，戴启明，马根山

(东南大学附属中大医院 心内科，江苏 南京 210009)

心力衰竭是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段。在多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活下促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，再促使心肌重构，形成恶性循环[1]。早期绝大多数以急性液体潴留为表现的心衰患者对利尿剂治疗敏感，但随着充血性心衰的进展和利尿剂的长期使用交感神经系统会被过度激活，尤其是增加的肾交感神经的活性可使肾血管阻力增加、肾素水平升高和钠水潴留而致体内液体容量过剩，从而导致利尿剂抵抗的产生，使得心衰控制困难[2- 3]。本研究就是要通过对心衰患者进行双侧肾交感神经消融局部阻滞肾神经的方法，来治疗慢性难治性充血性心衰。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择10例慢性充血性心衰患者，入选标准：纽约心血管协会NYHA心功能分级达Ⅲ～Ⅳ级并伴有难治性容量负荷过重，表现为左室射血分数(LVEF)<40%、全身水肿、腹水、胸腔积液或水肿>2+，并且对常规药物治疗反应差，没有其他明显的肾脏病变和肾功能不全的理由(如糖尿病肾病、慢性肾炎和慢性肾脏疾病CKD 4期以上等)。10例患者年龄为47～75岁，平均(62±10)岁，男性8例，女性2例。其中扩张型心肌病5例，缺血性心肌病3例(均经皮冠状动脉造影证实为三支弥漫性病变)，高血压性心脏病2例。所有患者均经二维超声心动图检查证实为全心扩大，LVEF<40%。所有患者均使用袢利尿剂治疗，9例患者使用ACEI类或ARB类药物治疗，7例使用硝酸酯类药物，3例使用β受体阻滞剂治疗。

1.2 治疗方法

所有操作均在心内科导管室进行，术前予以镇静、镇痛，消毒后经皮股动脉穿刺建立治疗通道后首先进行双肾动脉造影，排除解剖结构异常后在透视引导下通过引导导管引入射频消融电极至一侧肾动脉远端，逐渐回撤。在回撤至肾动脉开口的过程中环形旋转电极头，沿着动脉壁在不同位置肾动脉内壁上进行4～6点的纵向及环形间断的局部射频消融，每个位置的治疗时间持续2min，消融的能量为8～12W，每次射频消融治疗点的间隔≥5mm。一侧肾动脉完成后再用同样的方法进行对侧肾动脉的治疗，消融完毕后再次行双侧肾动脉造影排除肾动脉夹层可能。术后拔除股动脉鞘，压迫止血，平卧24h。所有患者术后继续前述抗心衰口服药物治疗。

1.3 观察指标

观察患者呼吸困难及水肿症状的改善，是否存在假性动脉瘤、心律失常、少尿等手术相关不良并发症表现。连续检测患者消融术前和术后的心电、心率、血压和尿量。在肾神经消融术前24h和术后24h分别抽血检测血清电解质、血肌酐和血浆神经内分泌激素，包括血清儿茶酚胺、肾素、醛固酮、血管紧张素Ⅱ及脑钠肽，血浆神经内分泌激素采用放射免疫方法进行检测。

1.4 统计学处理

本实验结果使用SPSS 10.0统计软件处理，实验数据以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

1.5 随访

通过门诊随访或电话随访的方式了解患者呼吸困难及水肿症状的改善，1个月后复查心脏超声，以了解LVEF变化情况。

2 结 果

接受肾神经消融术后患者的呼吸困难、水肿等心衰症状明显改善，心率、平均动脉压无明显变化，患者尿量较术前明显增加，患者血浆神经内分泌激素包括血清儿茶酚胺、肾素、醛固酮、血管紧张素Ⅱ及脑钠肽明显降低，差异均具有统计学意义。术中及术后未发现明显心律失常、少尿、肾动脉夹层等并发症。见表1。

表1经皮肾神经消融术术前、术后各项指标的变化

时 间心率/次·min-1平均动脉压/mmHg24h尿量/ml肾素/μg·L-1·h-1血管紧张素Ⅱ/μg·L-1醛固酮/ng·L-1脑钠肽/pg·L-1多巴胺/pg·ml-1肾上腺素/pg·ml-1去甲肾上腺素/pg·ml-1消融术前75±896±121890±2493.8±2.4139±25165±42542±14661±4125±17227±66消融术后73±1090±112135±2962.5±1.996±16112±36421±18752±3818±13188±52P值0.5260.2170.0020.0180.0070.0050.0040.015 0.0090.013

术后1个月复查心脏彩超LVEF(43.9%+2.7%)较术前(37.5%±3.6%)相比有明显提高，P=0.01，差异具有统计学意义，随访患者未出现明显手术相关并发症，无猝死、恶性心律失常、心衰加重等主要心血管不良事件发生。

3 讨 论

导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构，心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。在初始的心肌损伤以后，肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，再促使心肌重构，形成恶性循环。慢性心衰中常有水钠潴留表现，予以利尿剂治疗可缓解心衰患者呼吸困难、水肿等液体量过多表现[4]。随着心衰的进展和长期利尿剂的使用，将会出现利尿剂不敏感，导致无法清除体内过剩的液体容量，产生利尿剂抵抗，使心衰难以控制[5]。利尿剂抵抗与交感神经过度激活等因素有关，在慢性心衰的晚期常存在交感神经系统的过度激活，尤其是增加的肾交感神经的活性可使肾血管阻力增加、肾素水平升高和钠水潴留，肾功能下降，利尿剂难以到达正常血药浓度，从而产生利尿剂抵抗。为治疗利尿剂抵抗而住院的患者通常需要静脉应用影响心肌收缩力的药物和其他一些有导致心律失常、低血压和死亡风险的药物[6- 7]。利尿剂抵抗与增加的死亡率、猝死、泵衰竭死亡独立相关。

在心衰的治疗上，从短期血流动力学、药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。近几年抑制心衰中过度激活的交感神经活性及RAAS系统活性已经成为心衰治疗的重点[8]。欧美和中国心衰指南中均将神经内分泌拮抗药物，如血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等作为基本治疗。同时，在针对心衰液体量过多的治疗上也不断推出了新的药物及方法。对于难治性心衰国内外目前有部分关于重组人脑利钠肽及左西孟旦的报道，可见一定成效，但作用时间短、价格昂贵，不能推广，且对心衰的远期预后没有直接影响[9]。 因此，是否能长久有效地降低过度激活的交感神经活性、改善利尿剂抵抗、缓解患者心衰表现、提高生存质量、改善心衰预后成为目前治疗慢性心衰的热点。

近几年，国外曾进行一项大规模临床试验(MOXCON)发现：应用中枢性交感神经抑制剂Moxonidine SR来减低心衰患者的全身交感神经活性，可使全身的去甲肾上腺素水平降低50%，患者心衰症状好转，但是死亡率却增加，这项试验因治疗组出现较多的死亡病例而提前终止。有报道已证实，局部肾交感神经活性的增加在全身交感神经活性增加中起了非常重要的作用[10]。2006年我院通过对10例慢性心衰伴容量负荷过重的患者采用经皮穿刺注射局麻药的方法来阻滞一侧肾脏交感神经，发现术后患者的尿量、尿钠排泄率较阻滞前明显增加，呼吸困难和浮肿明显减轻，而心率和血压无明显变化；患者的血浆神经内分泌激素水平较肾神经阻滞前明显降低[11]。该方法类似于周围神经阻滞，其机理主要是通过降低肾脏交感神经的活性减少肾素分泌、扩张肾血管、增加肾血流量，使尿量增加、减少液体潴留、降低心脏的容量负荷、改善患者的心功能和临床症状，以达到治疗心衰和利尿剂抵抗目的，但持续时间很短。

因为心衰的发病机制与高血压的发病机制存在很多相同的机理，所以我们在治疗心衰的研究上借鉴高血压的某些特殊治疗方法。近年来，具有突破性的治疗顽固性高血压的方法是使用选择性的肾交感神经去神经化疗法，通过对双侧肾动脉螺旋形多点释放射频电磁波能量，透过肾动脉内膜对多数处于外膜的肾交感神经束实施消融，以微创方式选择性进行交感神经切除，成为了治疗顽固性高血压的很有发展前途的疗法，此方法已经大量的临床试验证明安全有效。在心衰治疗方面，Schlaich等的临床研究发现患者经肾去交感神经治疗后，双肾局部的去甲肾上腺素释放水平较术前有明显下降，术后1年随访时其体内的去甲肾上腺素释放水平较术前下降了42%。同时，随访1年后患者心脏核磁共振提示左心室重量较术前下降了15g，心脏体表分布分数较术前亦有所下降。Davies等通过对7例心力衰竭患者术后6个月的随访发现，去肾交感神经治疗对心力衰竭症状有明显改善，且6min步行距离有显著增加。以上为本实验的进行打下了理论及临床基础，本实验的进行已通过了我校医学院伦理委员会的同意。本实验通过经皮肾交感神经射频消融可以长久地减弱交感神经活性，患者的尿量较消融术前明显增加，呼吸困难和浮肿明显减轻，而心率和血压变化不大；患者的血浆神经内分泌激素水平较肾神经消融前有明显降低，差异具有统计学意义。通过1个月后复查心彩超观察LVEF变化，期间用药较术前未有明显变化，提示左室收缩能力的改善与手术直接相关。这说明应用该疗法不但能够缓解一些伴利尿剂抵抗的难治性心衰的症状，而且能够降低血浆中的神经内分泌激素水平，对患者全身的血流动力学也无不良影响，有望改善患者的预后。但本实验也存在一定的局限性：首先样本例数偏少;其次因本实验为有创性操作，且结合我国实际国情无法做到随机双盲，故未设立对照组，仅予以自身前后对照研究;再次，存在其他实验相关干扰因素，如患者依从性、药物及其他因素干扰以及患者对手术耐受程度不同导致消融时间长短不一;另外该实验随访时间较短，未能观察远期疗效及预后。但总而言之，参加实验的患者术前术后的症状及相关检查数据改善，在一定程度上支持了实验的可行性及有效性，通过继续扩大样本量的实验可继续提供相关的有效证据，为广大中重度心衰患者特别是伴有利尿剂抵抗的人群找到一个合适的治疗方法。

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