静脉动脉化治疗手足皮肤脱套伤

田芙蓉，肖万安，田立杰

（1.沈阳医学院附属中心医院手外一科，沈阳110024；2.中国医科大学附属盛京医院手足显微外科，沈阳110004）

·短篇论著·

静脉动脉化治疗手足皮肤脱套伤

田芙蓉1，肖万安2，田立杰2

（1.沈阳医学院附属中心医院手外一科，沈阳110024；2.中国医科大学附属盛京医院手足显微外科，沈阳110004）

Venous Arterialization for the Treatmentof Skin-degloving InjuriesofHand and Foot

探讨应用静脉动脉化治疗手足皮肤脱套伤的临床效果。收治手足皮肤脱套伤患者28例，因逆行撕脱的皮肤软组织无血运，也无可供吻合的动脉血管，应用静脉动脉化方法，将伤口近端动脉与远端撕脱皮瓣内的静脉吻合作为供血通路，再将近端的静脉与撕脱皮瓣的静脉吻合作为回血通路。采用静脉动脉化方法治疗手足皮肤脱套伤是一种较好的治疗方法。

静脉动脉化；脱套伤；皮瓣

手足部大面积皮肤套状撕脱伤目前仍是临床医生较难解决的伤病之一［1］。手部脱套伤多见于橡胶厂、印刷厂中的工伤，多为2个有一定距离的滚轴将手卷入，两轴间压力将手牢牢的夹紧，当机器不断将手卷入和伤者猛力回拉时造成。足部脱套伤多见于交通事故，汽车的轮胎将足部碾压，伤者猛力拽腿时发生。这种损伤的特点是皮肤像脱手套或袜子一样从近端向远端逆行撕脱，同时合并有断指（趾）、肌腱断裂和关节脱位等组织损伤。因为逆行撕脱的皮瓣内没有可供吻合的动脉，给修复手术带来极大困难，将撕脱的皮瓣原位缝合，常常造成皮瓣坏死。以往常用游离皮瓣、带蒂皮瓣和反取皮加压包扎等方法治疗，有创伤大、风险高、治疗周期长、医疗费用高、移植的皮瓣臃肿和功能恢复差等缺点。2002年至2012年我们应用静脉动脉化治疗手足皮肤脱套伤患者28例，获得较好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，其中男18例，女10例；年龄23～51岁，平均34岁；手部16例，足部12例。致伤原因：碾压伤14例，对辊机压伤10例，重物砸伤4例。撕脱皮瓣面积：1%7例，1.5%8例，2%13例。撕脱皮瓣全部成活23例，大部分成活5例。

1.2 手术方法

可选用臂丛麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。患者平卧位，彻底清创后根据受伤部位选择不同的静脉动脉化方式：（1）桡动脉背支与手背静脉吻合；（2）跗外侧动脉与足背静脉吻合；（3）足底内侧动脉与足跟内侧静脉吻合，再吻合2～4条静脉作为皮瓣的回血通路。剩余创面较大的二期行植皮术愈合，剩余创面较小的需换药愈合。

1.3 术后处理

术后10 d绝对卧床，侧灯保温，适宜温度为25℃，给予罂粟碱30 mg，每日3次肌注，低分子右旋糖酐500 mL，每日1～2次静脉输液，抗生素治疗1周，给予止痛药物治疗，防止血管痉挛。伤口定期换药，较大的张力水泡给予抽吸。

2 结果

术后皮瓣重度肿胀有较多水泡形成12例；术后皮瓣中度肿胀有少量水泡形成13例，1周后肿胀开始消退，水泡逐渐吸收；术后皮瓣轻度肿胀无水泡形成3例。没有发生血管危象，23例皮瓣全部成活，5例大部分成活，二期行坏死组织清创，带蒂皮瓣移植或植皮修复残留创面。本组病例功能均恢复良好。

2.1 典型病例1

患者男性，35岁，2002年3月31日左手被重物砸伤，手背皮肤从腕关节、手掌皮肤从大鱼际纹严重撕脱，拇指从指间关节完全离断，拇长屈肌腱从近端撕断抽出，部分肌腱骨骼裸露，各指苍白、皮温低、无血运。急诊行清创术，将拇、食、小指关节复位，克氏针内固定。将伤口近端的桡动脉背支切断，桡动脉近断端与远端皮瓣内的头静脉吻合作为供血通路，再吻合2条腕背静脉作为血液回流通路。术后给予保温、抗凝和解痉等治疗。术后20 d拇指和手背手掌皮肤成活，2～5指部分坏死。术后3周行2～5指部分截指术，腹部带蒂皮瓣移植术。1年后又行皮瓣分指术，患手恢复大部分功能（图1）。

2.2 典型病例2

患者女性，47岁，左足被汽车轮轧伤，足背及足底皮肤从踝关节处向远端撕脱至1～5趾近端趾间关节处，跟腱、跟骨裸露，创面污染严重。撕脱的皮肤辗挫苍白，皮温低，足趾屈伸活动受限，足趾末梢毛细血管充盈缓慢，皮肤感觉减退。急诊在联合阻滞麻醉下行清创、皮瓣血管吻合术。于足背创面近端及足背撕脱皮瓣的近端找到2条静脉做端端吻合。沿足背动脉显露跗外侧动脉，与足背撕脱皮瓣内的小隐静脉吻合。游离足底内侧动脉，与足跟内侧撕脱皮瓣内静脉吻合。考虑到动静脉吻合血管比例，分别于皮瓣及伤口近端找到2条邻近的静脉做端端吻合。动静脉血管吻合后，撕脱皮瓣颜色由苍白迅速转为红润。足背皮肤部分缺损二期植皮闭合。术后用药同一般断指再植术。术后第1天，左足皮肤软组织明显肿胀，趾端毛细血管充盈迅速。第3天足内侧皮瓣出现散在的小水泡。1周后水泡开始消退。12 d后，足跟后侧中央部约1.0 cm×2.0 cm皮肤色泽变暗，其余皮瓣色泽红润，血液循环良好（图2）。

图1 左手大面积皮肤脱套伤病例

图2 左足大面积皮肤脱套伤病例

3 讨论

自上世纪80年代起，许多学者相继开展了静脉动脉化手术来治疗下肢严重缺血症，并取得良好的手术疗效。静脉动脉化除用于肢体动脉系统广泛性闭塞外［2～5］，近年来应用于皮瓣移植中血供重建的文献报道亦不在少数［6，7］。以往“静脉—静脉”的静脉皮瓣、“动脉—静脉”的静脉皮瓣的临床及实验研究，多数是修复手指部分皮肤缺损的小皮瓣，面积较大的静脉皮瓣未见报道。本文作者将静脉动脉化的方法应用于手足大面积皮肤脱套伤的治疗，原理相当于大型甚至超大型的“动脉—静脉”的静脉皮瓣，亦取得了成功。

3.1 手足部脱套伤的病理和静脉动脉化的解剖学基础

手足皮肤的浅筋膜与深筋膜间结构疏松，当皮肤受到逆行撕脱的暴力时，两者之间易发生分离，故手足部皮肤脱套伤的皮肤直接皮动脉和肌皮动脉多数同时被撕断，这就造成撕脱的皮瓣和指（趾）没有动脉供血而面临大面积坏死的风险。而位于浅筋膜层内的浅静脉常连同皮肤一起被掀起，皮下静脉网一般保持较完整，且通过撕脱皮肤的皮蒂与远端相连续。由于静脉回流受阻，而蒂部仍有少量动脉供血，此时如果剪切皮肤断缘，仍可见活跃出血，易误认为撕脱皮肤仍有血运。如将皮肤直接原位缝合，静脉网内血液瘀积，组织压升高，蒂部原有部分动脉血供将进一步减少直到消失，皮下静脉网内广泛微血栓形成，最终导致撕脱皮肤坏死。对于脱套伤面积较大、皮瓣供血差、皮下静脉网保留完好的病例，单纯吻合静脉效果差，可通过静脉动脉化的方法治疗［7～9］。手足部皮肤脱套伤的皮肤多半从深筋膜层逆行撕脱，撕脱的皮瓣内含有较多的浅静脉，而没有知名动脉血管，手指足趾的动脉血管随皮瓣的撕脱而断裂。撕脱的皮瓣内的浅静脉管径较粗，外径达2.5～4.0 mm。而在腕踝部的动脉因在深筋膜深层而多半避免损伤，这就为静脉动脉化治疗手足脱套伤提供了解剖学基础。由于血管粗大，血管吻合口通畅，可以保证动脉血进入静脉系统的有效血量及灌注压力。病例1术后3周血管造影显示桡动脉血经过头静脉系统迅速到达手背手掌皮肤和拇指远端充分证明这一点（图1E）。如果撕脱的皮肤较大，应采用2条静脉动脉化才能保证皮瓣的充足供血。本组病例1仅用1条头静脉动脉化，虽然皮瓣和拇指成活，但2～5指大部分坏死。如果当时设计将桡动脉远断端通过移植1条静脉血管与手背撕脱皮瓣尺侧的1条静脉吻合，或许能取得更好的效果。本组病例2吸取了病例1的教训，用2条足背静脉动脉化，考虑动静脉比例，吻合足背及足跟4条静脉回流。因有数条静脉并交织成网，除去2条静脉做动脉化供血用，还有充足的静脉可供做回流使用，虽然皮瓣较大撕脱，皮瓣全部成活。皮瓣虽然肿胀明显，水泡形成，是因为早期静脉回流不畅，但1周后静脉侧支循环建立，肿胀即开始消退。

3.2 静脉动脉化治疗手足脱套伤的微循环机制

对静脉动脉化皮瓣早期获得血液营养的途径仍存在分歧。1999年田立杰等［8］应用动脉静脉化再植拇指完全离断首次获得成功，为没有可供吻合动脉的完全性断指再植创造了一种新方法，从而为静脉动脉化治疗手足脱套伤提供了理论基础和临床经验。有研究［9］报道了成功应用静脉动脉化技术治疗足部大面积脱套伤的病例，认为足背与足底动脉见有广泛的交通支，切取其中的1～2个分支动脉，不影响足部整体血运；足部动静脉呈网状分布、足背静脉弓以远的静脉无静脉瓣存在，为静脉动脉化术后血液的迷宫样流动提供了有利条件。尽管静脉动脉化的疗效肯定，但其确切机制仍然不明，从目前的研究发现，可能与下列因素有关：动脉血逆向灌注、侧支循环形成、刺激新生血管生成等［10～15］。

关于再灌注损伤问题，Djoric等［14］研究表明：在肢体缺血的病例中，与传统保守治疗组相比，静脉动脉化组的乳酸反应产物、抗氧化酶等氧化指标数值无统计学差异，说明静脉动脉化不增加肢体远端再灌注损伤发生的风险。

应用此疗法时，需注意以下几点：（1）严格的手术适应证的选择，适用于清创后脱套伤创缘无新鲜出血，脱套的皮肤较完整，浅静脉与脱套皮肤未完全剥离者。对脱套伤创缘有新鲜出血、皮肤严重碎裂及皮下静脉网栓塞者，此方法不适用。（2）清创时注意保护皮下静脉网，清除一薄层皮下脂肪即可，勿使静脉干暴露于脂肪层外。（3）对剥脱面积在1%体表面积左右者，进行一次动脉—静脉吻合即可满足供血要求。（4）尽可能多的行静脉—静脉吻合，以加强静脉回流，降低微循环压力，有利于血液循环的有效建立。虽然应用静脉动脉化再植拇指完全离断、治疗手足大面积脱套伤取得了成功，值得推广应用，但是静脉动脉化的微循环特点、其营养方式和后期血管重塑等问题仍需要我们进一步研究、探讨。

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（编辑 陈姜）

R616.2

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0258-4646（2014）10-0938-03

田芙蓉（1977-），女，副主任医师，硕士. E-mail：furongtian@yeah.net

2014-07-16

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