皮层脑电辅助下显微外科治疗以癫痫起病的幕上肿瘤

仇波，欧绍武，胡锦渠，王勇，吴鹏飞，王运杰

（中国医科大学附属第一医院神经外科，沈阳110001）

皮层脑电辅助下显微外科治疗以癫痫起病的幕上肿瘤

仇波，欧绍武，胡锦渠，王勇，吴鹏飞，王运杰

（中国医科大学附属第一医院神经外科，沈阳110001）

目的回顾分析65例以癫痫起病的幕上肿瘤在皮层脑电（ECoG）辅助下进行显微外科治疗的方法和结果。方法2009年3月至2010年3月，65例以癫痫起病的幕上肿瘤患者（病例组）接受了ECoG辅助的显微外科癫痫手术，其中15例颞叶肿瘤患者同时行深部电极监测，并根据ECoG结果进行相应处理。对照组72例，仅接受单纯病灶切除术。结果病例组中33例患者行单纯病灶切除，另外32例行ECoG引导下的剪裁式癫痫手术。病例组和对照组预后达到EngelⅠ级者分别为57例（87.7%）和38例（52.8%）。2组病例中颞叶肿瘤的癫痫预后进行单独比较，EngelⅠ级者分别为12例（80%）和3例（20%）。结论对于以癫痫起病的幕上肿瘤，单纯病灶切除不能保证满意的术后癫痫控制。术中ECoG监测有助于定位致痫灶并评估手术效果，指导切除范围。对颞叶肿瘤，尤其非优势半球的病变，应行更具侵袭性的手术操作，如颞前叶切除术等，以获得满意的预后。

皮层脑电图；癫痫；显微外科；肿瘤；致痫灶

超过30%的原发颅内肿瘤可出现癫痫发作［1～4］。成人首次出现癫痫发作症状，往往提示颅内病变的可能。对颅内肿瘤，尤其是幕上肿瘤患者，癫痫可能是首发症状甚至唯一症状［3～6］。单纯肿瘤切除术后能否控制癫痫，目前尚有争议，因相当数量的患者术后癫痫发作并未缓解甚至加重；亦有报道认为“双重病理”可能是原因之一，因肿瘤病变未必为致痫灶［3，7，8］。肿瘤切除术中应用皮层脑电（electrocorticography，ECoG）技术有助于确定致痫灶并指导切除范围，改善癫痫预后。本研究回顾分析了65例以癫痫起病的幕上肿瘤在ECoG辅助下行显微外科治疗的方法及结果，旨在对幕上肿瘤的临床治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2009年3月至2010年3月，共1 674例颅内病变患者在中国医科大学附属第一医院神经外科接受手术治疗；其中203例（12.1%）以癫痫为首发症状。排除非肿瘤（脑血管畸形、胶质增生等）、先天性肿瘤（皮样囊肿等）、脑寄生虫病和转移癌后，共137例患者纳入本研究，临床资料见表1。其中，117例患者曾规范应用抗癫痫药物，98例表现为药物难治性癫痫。患者术前均接受至少1次长程脑电图（electroencephalogram，EEG）、视频EEG、增强MRI和（或）CT或fMRI检查。

表1 患者临床资料Tab.1 Clinical data of patients

1.2 手术方式

本研究中，为患者提供了2种手术方式进行选择：单纯肿瘤切除和剪裁式癫痫手术，后者是在术中ECoG辅助下将肿瘤及致痫灶一并处理，亦即可能会进行更具侵袭性的开颅和术中处理方式。术前详细交代手术方法及必要性之后，最终术式选择取决于患者及家属的意愿。137例患者中，65例选择了剪裁式癫痫手术，设为病例组；另外72例选择单纯肿瘤切除术，设为对照组。

对照组手术均按照常规方式进行。病例组的皮瓣及骨瓣设计均较常规手术适当扩大，离开肿瘤边缘3～4 cm以上，以免致痫灶遗漏在术野之外。硬膜广泛打开后，维持患者于稳定浅麻醉状态，将皮层电极置于暴露脑回并逐个检查记录，以寻找致痫灶活动；出现癫痫波（通常为棘波或棘慢波）的部位予以标记。切除肿瘤后再次行ECoG检查，并与切除前结果仔细对比，再一次确定致痫灶后予以相应处理。非颞叶肿瘤切除后，非功能区的致痫灶一般行ECoG指导下的扩大皮层切除，若为功能区则行皮层热灼或多处软膜下横切术（图1）。颞叶肿瘤患者术中除ECoG外均用深部电极检测海马及杏仁核，若有肿瘤以外的致痫灶，则进一步处理。切除致痫灶与ECoG反复交替进行，直至皮层脑电图正常或大致正常为止，但不苛求癫痫波完全消失。在保全血管及神经功能的前提下，尽可能全切肿瘤。颞叶肿瘤一般行扩大翼点入路以充分暴露颞叶中前部，并根据ECoG和深部电极检查结果决定切除范围。颞前叶切除术遵照Spencer等［9］所述经典方式并稍作修改，术中将优势半球之全部或大部分颞上回予以保留以避免语言整合功能损伤，此外保留海马后部以避免术后记忆、认知或语言功能障碍。所有切除肿瘤均行病理检查，包括切除之海马结构。

图1 左额叶胶质瘤的剪裁式癫痫手术Fig.1 Tailored epilepsy surgery for a left frontal glioma

1.3 术后处理

术后均常规服用抗癫痫药物。根据病理诊断及切除程度，部分患者行放疗和（或）化疗。患者分别在术后3、6、12个月时随访1次，之后每年随访；对患者最后一次随访时的癫痫预后进行Engel评级（Ⅰ级：术后无发作或偶有先兆；Ⅱ级：术后偶有发作，＜3次/年；Ⅲ级：术后癫痫发作减少50%以上；Ⅳ级：术后癫痫发作减少50%以下或与术前相同），同时行CT和（或）MRI检查以评估手术切除程度。

1.4 统计学分析

癫痫预后按照2种分类方式进行比较：分类1：将患者预后分为无癫痫发作（EngelⅠ级）和有癫痫发作（EngelⅡ～Ⅳ级）2类；分类2：将癫痫预后达到EngelⅠ、Ⅱ级者认为疗效满意，而EngelⅢ、Ⅳ级为疗效不满意。2组患者的统计资料结果用SigmaPlot 11.0软件包进行分析，并行Pearson χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学及电生理结果

在2组患者中，额叶肿瘤均占40%以上（表1）。在病例组和对照组中，分别有47.7%（31例）和46.7%（35例）的肿瘤有占位效应；41例（63.1%）和43例（59.7%）可检测到发作间期痫样放电（interictal epileptiform discharges，IEDs）。2组病例术前IEDs与病灶部位符合良好（分别为82.9%和81.4%）。

2.2 手术与病理结果

对照组患者均接受单纯病灶切除术。病例组65例患者术中ECoG检测结果显示：33例患者切除肿瘤后未再检测到痫样放电，故未进一步处理；另外32例患者在肿瘤切除后仍然可检测到肿瘤部位之外的致痫灶，多位于肿瘤周围2～4 cm范围内。此部分患者行剪裁式癫痫手术，包括ECoG指导下的扩大皮层切除和（或）皮层热灼或多处软膜下横切术。病例组15例颞叶肿瘤患者术中均应用深部电极，其中14例（93.3%）患者检测到杏仁核与海马异常放电后行颞前叶切除术。术后病理证实最常见的肿瘤类型为胶质瘤（共81例，低级别55例，高级别26例），其次为脑膜瘤（52例）和原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumors，PNETs）。见表1。

2.3 手术效果

住院期间无患者死亡。术后常见并发症包括暂时性轻偏瘫或失语（10例）、肺内感染（4例）、切口延迟愈合（3例），对症治疗后均恢复良好。1例患者行颞叶内侧结构切除后出现语言记忆丧失，术后5个月内逐渐恢复。病例组和对照组中全切除率分别为95.4%和95.8%。术后抗癫痫药物根据随访结果调整方案或减量停药。病例组和对照组中分别有13例和17例失随访，平均随访时间分别为32.7个月和31.9个月，见表1。2组患者癫痫预后统计见表2。

表2 2组患者癫痫预后Tab.2 Prognosis of 2 groups

2.4 统计分析结果

如表2所示：病例组中癫痫预后为EngelⅠ级者占87.7%，对照组则为52.8%，有统计学差异（P＜0.001）；病例组和对照组术后疗效满意率分别为98.5%和70.8%，同样有统计学差异（P＜0.001），提示术中ECoG指导下的癫痫手术能显著改善患者的癫痫预后。

若仅比较2组病例中颞叶肿瘤的癫痫预后，其结果同样差异明显。如表3所示：病例组中术后评级为EngelⅠ级者占80%，而对照组中仅为20%；2组的术后疗效满意率分别为93.3%和53.3%；2种分类方式分别进行比较，均有统计学差异（P＜0.01，P＜0.05），表明颞叶肿瘤在切除病灶后进一步扩大切除颞前叶可改善癫痫预后。

表3 颞叶肿瘤癫痫预后Tab.3 Prognosis of temporal neoplasms

3 讨论

约有15%～50%的颅内肿瘤患者以癫痫起病，多为药物难治性癫痫［2～5，10，11］。此类患者手术方式的选择对癫痫预后至关重要，然而对于颅内肿瘤相关性癫痫的手术策略仍有较多争议［3～6，8，12～14］。研究表明，术中ECoG指导下的剪裁式癫痫手术较单纯肿瘤切除能改善癫痫预后［15～17］，Englot等［18］则认为这种方法的效果并不明显。尽管如此，术中ECoG仍是癫痫手术中定位致痫灶和评估手术效果的金标准［17］。ECoG指导下的剪裁式癫痫手术，其目的不仅是切除肿瘤本身，而且要寻找病灶之外的或者潜在的异常放电的致痫灶并予以处理，较之单纯肿瘤切除更具侵袭性。近年来，显微神经外科技术的进步足以保证肿瘤全切除的安全性并大大降低了复发率，因此减少或消除术后癫痫发作显得尤为重要。对于病灶切除术后仍有癫痫发作的患者，其原因可能为局部胶质增生、肿瘤残留、术区出血、局部神经元损伤等；但目前主流观点认为“双重病理”才是最可能的原因，即脑肿瘤在发展过程中导致邻近或者远隔部位的皮层发生一系列继发改变而形成致痫灶，表现为致痫灶与脑肿瘤的部位常不一致［3，5～8，15］。鉴于以上因素，伴有癫痫的肿瘤患者术中应用ECoG定位致痫灶并予以相应处理对于改善癫痫预后具有重要意义。

手术前充分认识肿瘤、致痫灶以及周围功能区三者之间的密切关系，是手术成功的关键；尤其一部分病例的肿瘤、发作起始区、放电区和症状产生区并不在同一部位，应根据术中显微镜下观察和脑电图检测结果综合分析并正确处理。病例组65例患者均术中应用ECoG，其中33例在肿瘤切除后未再检测到异常放电，行单纯病灶切除；另外，32例患者在肿瘤切除后检测到肿瘤外的致痫灶，接受了剪裁式癫痫手术。这2个亚组的患者虽术式不同，但术中均应用ECoG检测并予以相应处理，因此癫痫预后相近；且无论是术后癫痫完全缓解率还是疗效满意率均较对照组明显提高。术中ECoG结果显示，病例组中的非颞叶肿瘤者，其致痫灶常位于可见肿瘤边界外2～4 cm范围内，这一发现也符合当前“双重病理”的假说，即肿瘤会引起周边组织的继发性病理生理或者生化改变，从而使之具有致痫性［3，11］。基于这一理论，单纯肿瘤切除并不能保证患者术后癫痫发作改善。文献报道，小儿患者仅切除脑肿瘤即可获得满意的癫痫预后［12］，而成年患者则常需扩大切除以改善癫痫预后［1，13，18］。其原因可能是颅内肿瘤尤其是病程较长者，易致邻近甚至远隔部位的皮层形成致痫灶，小儿患者大多病程较短，因此形成永久性继发改变的机会更少［3，11］；但本研究中小儿患者较少，无法获得足够的数据来支持上述观点。另一方面，病例组的数据证明术中ECoG可以定位致痫灶，评估外科手术效果，指导切除范围。通过对神经影像学和电生理结果进行全面的考量后，具有“双重病理”的颅内肿瘤患者应首选剪裁式癫痫手术以获得满意的疗效。按照病例组中“双重病理”的发生率（49.2%），对照组中相当一部分患者也应存在肿瘤外致痫灶，这可能是该组行单纯病灶切除后癫痫预后不佳的原因。若从肿瘤性质考虑，具有“双重病理”并行剪裁式癫痫手术的32例患者多为脑内病变如胶质瘤等，说明脑内病变比脑外病变如脑膜瘤等更容易从结构和功能上影响邻近区域而形成致痫灶。此外，2组患者未全切除的病例数有限，暂不明确手术切除程度对癫痫预后的影响。从经验而言，手术全切除至少从肿瘤学角度具有重要的意义，文献报道则提示肿瘤全切率不仅影响肿瘤的复发率，也在一定程度上决定了癫痫的预后［13，18，19］。

病灶位置是肿瘤相关性癫痫的一个重要决定因素，颞叶肿瘤因为临近边缘系统而更易导致癫痫，当前对伴有癫痫的颞叶肿瘤的切除范围也一直存在争议。作为一组相对特殊的病例，本研究中对颞叶肿瘤的处理更具侵袭性。病例组中的15例颞叶肿瘤在经过ECoG和深部电极检测后，14例进行了颞前叶切除术。根据术中电生理检测结果，病例组中的颞叶肿瘤患者绝大多数都有颞叶皮质和海马和（或）杏仁核的痫样放电，因此切除肿瘤后进一步扩大切除颞前叶。与对照组比较，手术组的颞叶肿瘤患者术后癫痫状况明显改善。此外，虽然颞叶癫痫可能与海马硬化相关，但病例组中仅有1例患者术后病理提示存在海马硬化；其原因可能是海马硬化既可以是颞叶癫痫的病因，也可以是长期颞叶癫痫的结果［11］，本组病例中海马硬化发生率低与总体病程短有关。颞后叶病变一般可视为非颞叶肿瘤进行处理［19］；病例组中1例颞后叶肿瘤术中并未检测到海马和（或）杏仁核的异常放电，因此仅对周边有痫样放电区进行相应处理。尽管本组颞叶肿瘤的癫痫预后较满意，此类手术的切除范围仍需慎重，因为目前对其手术策略仍争议较多［12］。即使行颞前叶切除，其切除范围也不应包括海马后部，以免造成严重的记忆或认知障碍；若为优势半球则更应相对保守，以防术后的失语、偏盲或者记忆功能障碍［9］。除颞叶肿瘤外，本研究中额、顶叶肿瘤较多而手术全切率也较高，但术后瘫痪和手术相关癫痫发生率并不高，体会如下：一是部分肿瘤位于相对功能哑区或者为脑外病变，手术操作对正常脑组织影响较小；二是随着近年来显微神经外科理念及手术技术的进步，严格遵照解剖生理特点及手术规范操作，如中央沟区肿瘤应经脑沟平行于传导束纤维切开以最大限度的保护传导束和相应的功能区，若为脑外病变则尽量保持蛛网膜和软脑膜完整并减少脑组织牵拉等；三是传导束成像等MRI技术的引进使术前手术设计规划更为合理和科学，以上均可使患者最大程度受益，降低了手术风险。

综上所述，本研究证实术中ECoG可定位致痫灶、指导手术切除范围和评估手术效果。与单纯病灶切除相比，ECoG辅助下的剪裁式癫痫手术更有助于改善幕上肿瘤相关性癫痫的预后。对于颞叶肿瘤，改良颞前叶切除术的癫痫缓解率亦明显优于单纯病灶切除。

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（编辑 王又冬）

Intraoperative Electrocorticography-guided MicrosurgicalManagementfor SupratentorialNeoplasms Manifesting as Epilepsy at Onset

QIUBo，OUShao-wu，HUJin-qu，WANGYong，WUPeng-fei，WANGYun-jie
（DepartmentofNeurosurgery，The FirstHospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo review the intraoperative electrocorticography（ECoG）-guided surgical procedures and outcomes of 65 supratentorial neoplasms manifesting as epilepsy atonset.MethodsFrom March 2009 to March 2010，65 supratentorialneoplasms manifesting asepilepsy atonset received operation with the aid of intraoperative ECoG to screen epileptogenic foci before and after removal of neoplasms，and depth electrodes were additionally used for15 cases oftemporaltumors.According to ECoGfinding，appropriate surgicalprocedures were performed.In controlgroup，72 patients received simple lesionectomy.ResultsIn case group，33 patients received lesionectomy only，while the other 32 patients underwent intraoperative ECoG-guided tailored epilepsy surgery.As a result，57 patients（87.7%）in case group were seizure-free（Engel Class I），whereas 38 patients（52.8%）in control group were seizure-free.Comparing outcomes of temporal lesions in two groups separately，80.0%patients（12/15）in case group and 20.0%（3/15）in control group were seizure-free.ConclusionElectrocorticography plays an important role in localizing epileptogenic fociand evaluating the effects ofmicrosurgicalprocedures intraoperatively.Isolated lesionectomy isnotusually sufficientforsatisfied postoperative seizure outcome.Additionally，for patients with temporal tumors，especially in the non-dominant hemisphere，a more aggressive strategy such as an anteriortemporallobectomy isrecommended.

electrocorticography；epilepsy；microsurgery；neoplasm；epileptogenic focus

R739.4

A

0258-4646（2014）11-0990-06

辽宁省社会发展项目（2013225079）；沈阳市科技项目（F12-277-1-04）

仇波（1975-），男，副教授，博士.

欧绍武，E-mail：cmu_oushaowu@msn.com

2014-09-01

网络出版时间：