甲状旁腺全切加前臂移植术对甲状旁腺功能亢进患者血压的影响

徐　涵　袁　亮　王德光　郝　丽

继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾衰竭(CRF)透析患者最常见的严重并发症之一。高甲状旁腺激素(PTH)和钙磷乘积水平是心血管钙化的独立危险因素，增加尿毒症患者心脑血管疾病的发生率和死亡率。甲状旁腺切除加前臂移植术(PTX+AT)对SHPT患者血压的影响鲜有报道。本研究通过对41例接受PTX+AT治疗的难治性SHPT患者随访3月,观察其血压情况，探讨PTX+AT对患者血压的影响。

对象和方法

研究对象2011年2月至2013年3月因难治性肾性甲状旁腺功能亢进，在安徽医科大学第二附属医院行PTX+AT的患者共41例。其中男性27例，女性14例，平均年龄48.3±9.2岁(33～70岁)；血液透析(HD)35例，腹膜透析(PD)6例，平均透析龄7.4±4.3年。原发病为慢性肾小球肾炎27例、高血压肾损害6例、糖尿病肾病5例、多囊肾2例及孤立肾挫伤后1例。所有患者均存在不同程度的皮肤瘙痒和骨痛，其中肌无力23例，失眠14例，骨骼畸形、退缩人综合征3例，不宁腿综合征6例，异位钙化27例。HD患者透析3次/周，4h/次；PD患者使用2L标准钙透析液，持续非卧床腹膜透析(CAPD)4次/d。

入选标准[1，2](1)全段PTH(iPTH)大于正常范围上限的9倍(约600 pg/ml)，伴明显的钙、磷代谢紊乱；(2)内科药物治疗无效；(3)影像学检查显示至少1个甲状旁腺增大，直径>1 cm，彩色多普勒显像有丰富的血流信号；(4)放射学检查发现有骨质疏松和骨骼畸形；(5)有严重的骨痛、皮肤瘙痒、骨外钙化等临床表现；(6)甲状旁腺同位素99m锝一甲氧基导丁基异腈(99mTC—MIBI)双时相扫描排除胸骨后异位甲状旁腺。其中前四条是行手术治疗的必要指征[2]。

研究方法

术前准备术前准备期间，患者维持既往降压药物处方，连续3d(HD患者涵盖透析日和非透析日)在固定时间段由固定人员使用统一矫正的立式水银柱血压计各进行，每次测三组，取平均值。常规检验血钙(血生化自动分析仪，比色法，正常参考值：2.12～2.58 mmol/L)、血清磷(血生化自动分析仪，比色法，正常参考值：0.90～1.61 mmol/L)、iPTH(美国伯乐公司550分析仪，酶联免疫吸附法，正常参考值：10～69 pg/ml)。心脏超声，腰椎正侧位片，骨盆或四肢X线片、甲状旁腺超声或CT检查，99mTc—MIBI进行术前甲状旁腺定位及功能测定。严格掌握适应证和禁忌证。术前3d开始口服牡蛎碳酸钙(150 mg，3次/d)及骨化三醇(0.5 μg,1次/d)，术前一天，均以钙离子浓度为1.5 mmol/L的透析液进行充分HD或PD。

手术方法患者全身麻醉，全部采取颈部开放式PTX+AT，根据术前ECT定位，仔细寻找、分离并取出全部甲状旁腺腺体，并行术中快速病理检查，从切除腺体中取最小的、快速病理证实为弥漫增生的组织，将其置于4℃林格氏液中切成1～2 mm3的小块，取10～30枚(30～60 mg)种植于非动、静脉内瘘侧的前臂肌肉中[3]。

术后处理术后常规监测患者生命体征，观察引流情况及有无呼吸困难、抽搐、肢体麻木等情况，注意有无声嘶、呛咳等喉返神经受损症状。血钙监测和调整原则：术后24h内，监测血钙1次/3h，以10 ml/h的速度静脉泵入10%葡萄糖酸钙，总补钙量1.2～3.6 g/d(以元素钙计，每克葡萄糖酸钙含元素钙90mg)，口服骨化三醇0.5 μg,1次/d，以保持血清总钙2.1～2.5 mmol/L为目标，避免患者出现抽搐、肢体麻木等低钙症状。然后根据血钙水平逐步由静脉补钙过渡到口服钙剂及骨化三醇。

观察指标与方法将手术后iPTH下降率大于术前的50%定义为手术成功[4]。术后2周、12周复诊时测量患者血压，测血压前休息15 min左右，用统一矫正的立式水银柱血压计测量坐位、非内瘘侧(PD患者一律测量右侧)肱动脉血压，测3组，取平均值与术前对照。采集并对比患者术前、术后2周、12周的血钙、磷和iPTH结果，比较患者手术前后瘙痒、骨骼疼痛等症状及生活质量等方面改变。

血压控制效果判定标准本标准参考卫生部规定的降压药疗效评定标准制定。停用、减少降压药或维持术前降压药不变的情况下，收缩压下降>20 mmHg，或舒张压下降>10 mmHg，并降至正常(<90 mmHg)定义为显效。维持术前降压药使用方案，舒张压下降<10 mmHg但已经正常或收缩压下降10～19 mmHg定义为有效。血压下降未达有效标准,甚至较前升高或需要增加降压药物剂量、种类则定义为无效。术后在非透析日或HD过程中出现低血压，频率>3次/2周定义为术后低血压。以显效、有效合计为总有效。

统计学分析应用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义；相关性分析采用Person检验。

结　　果

手术成功率41例患者顺利完成手术，35例患者完整切除4枚甲状旁腺，5例患者术中仅发现并切除3枚甲状旁腺，1例患者发现并切除2枚甲状旁腺。手术成功率为95.12%，其中不成功的2例术前系分别仅切除2枚和3枚甲状旁腺腺体，考虑可能存在异位甲状旁腺，或一开始发育过小(其中1例6月后在原未发现甲状旁腺的区域发现增大的甲状旁腺，行二次手术切除，目前仍在随访中)，2例患者术后3个月iPTH均>1 000 pg/ml，术前均合并高血压，术后血压变化情况根据上述血压控制效果判定标准，均为无效。

临床症状缓解41例患者在术后第2天骨骼疼痛、皮肤瘙痒、不宁腿症状均有明显缓解。术后1月内纳差、贫血症状亦明显减轻。退缩人综合征患者术后3月身高未进一步缩短。除2例手术失败患者，其余39例患者术后3月内骨痛、瘙痒、不宁腿症状无反复。

血压变化根据上述血压控制效果判定标准,33例手术成功的术前合并高血压患者中，显效20例(61%)，其中9例患者完全停用降压药，9例减少降压药物种类或剂量；有效8例(24%)，总有效率85%,3例(9%)患者术后出现透析低血压(IDH)，无效2例(6%)。6例术前不合并高血压的患者中，仅1例存在主动脉瓣及二尖瓣重度狭窄的患者术后出现IDH。术后2周，33例手术成功的合并高血压患者收缩压、舒张压和平均动脉压较术前明显下降(P<0.05)；术后2周和术后3月血压无明显变化(P>0.05)(表1)。

表1　33例患者手术治疗前后血压的变化

iPTH、钙、磷水平改善39例手术成功患者术后2周、12周血钙、血磷、iPTH较术前均明显下降(P<0.05)(表2)。

表2　39例患者手术前后iPTH、钙、磷的变化

不良反应围手术期无出血、感染、喉返神经损伤、颈前血肿、呼吸困难等外科并发症。41例手术患者中，共4例术后出现IDH，2例通过联合应用可调钠超滤曲线可完成常规HD治疗,2例患者需口服盐酸米多君帮助完成透析，术后6月左右，4例患者低血压症状基本消失。

相关性研究为了探讨患者手术前后平均动脉压的变化和iPTH的变化之间是否具有相关性，采用Person检验进行相关性分析，检验结果显示无明显相关性(r=0.151,P=0.346)。

讨　　论

透析患者由于水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，交感神经系统等多种因素，>70% 患者合并高血压，而本研究41例难治性SHPT患者中高血压的发生率则高达85.37%,高血压也是导致慢性肾脏病患者心血管疾病高发的主要原因，也是CRF患者治疗的关注点之一。透析患者高血压的常规治疗手段仍是强调加强透析、减轻容量负荷，合理有效的口服降压药等。但即便如此，仍有部分患者血压不达标(140/90 mmHg)。研究发现，在这部分顽固性高血压患者中，血PTH水平明显高于非顽固性高血压患者[5]。我们研究证实，SHPT患者接受PTX手术后，血压控制情况较术前明显改善。

PTH对于血压的影响，尚存在一定争议。Raine等[6]发现随着PTH升高，细胞内离子钙也增加，而PTH和患者平均动脉压也呈正相关。但也有学者认为甲状旁腺激素具有血管扩张作用。McCarron等[7]给自发性高血压和正常血压大鼠注射人工合成的人PTH发现，PTH在二者均表现出扩血管降压作用。Hulter等[8]和Pang等[9]的研究则证实了PTH短期静脉滴注可导致血管扩张，但持续应用则引起血压升高，对于透析患者而言，PTH的作用无疑是慢性的。Iseki等[10]认为PTH的升高是CRF高血压的原因之一，他们通过对正常大鼠和CRF大鼠的对照研究发现，PTH和钙浓度升高可引起血压升高。行甲状旁腺切除术后，大鼠血压明显下降，证实PTH升高是CRF高血压的原因之一，这与本研究结论相符。

为了进一步探讨在PTX手术前后，患者血压的变化是否和PTH的变化有相关性，我们进行了相关性的分析，但结果显示二者的变化并无明显相关。导致这一结果的原因，我们认为可能与这些因素有关：(1)本研究样本量较小，而这可能是导致该结果的主要原因；(2)由于患者来自不同地区，且大部分患者术前均在其他HD中心治疗，导致降压药物处方及内科保守治疗方案均未能标准化。当然，研究中也可能存在其他未明的因素。影响两者之间的相关性，而这些影响因素也将是我们今后重点研究方向之一。基于上述原因，我们认为关于手术前后平均动脉压的变化和PTH变化之间的相关性方面得出结论尚需谨慎。

高PTH水平可能通过这几方面升高血压：(1)导致动脉中层钙化[11]。(2)高PTH使细胞内钙离子增高，血管收缩[12]。(3)可以直接激活肾素-血管紧张素系统[13]。高PTH还可引发ESRD患者左室肥厚，心律失常，对脂质代谢也有不利影响。这均将升高ESRD患者的心血管事件发生率和病死率。

在手术成功的33例术前合并高血压患者中，目前已有18例患者减少或完全停用降压药物，但随访时间尚短，长期疗效今后仍需观察。2例无效患者中1例为PD患者，容量负荷控制欠佳。4例患者术后出现IDH，其中3例合并高血压患者透析龄均超过10年，与透析龄密切相关的尿毒症性周围神经病变或自主神经功能紊乱，尤其是交感神经功能紊乱。血管内膜和中层的钙化导致静脉顺应性下降，引起血流动力学不稳等因素可能是其低血压发生的主要原因。1例术前不合并高血压的患者透析龄达8年，存在主动脉瓣及二尖瓣重度狭窄，术前时有IDH发生，低血压原因主要是瓣膜病变。4例患者通过联合应用可调钠超滤曲线或口服盐酸米多君可有效预防IDH，术后6月左右，4例患者IDH症状基本消失。

Broulik等[12]对于SHPT患者接受PTX手术后的血流动力学研究发现，伴高血压的SHPT患者术后出现显著的血压降低，但不伴高血压的患者则未发现这样的变化。由于难治性SHPT患者中高血压发生率很高，本研究仅纳入6例术前无高血压患者，因此对于这部分患者术后的血压变化情况未能明确。

综上所述，难治性肾性SHPT合并高血压的患者，接受PTX+AT可有效提高对血压的控制率，对降低CKD患者的心脑血管并发症有着重要意义。

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2张建荣，张凌.慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进的病理生理及临床表现//张建荣，张凌.慢性肾脏病继发性甲旁亢.北京：人民军医出版社，2010：143-145.

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