无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重合并意识障碍

李玉金，游晓星

(1.西宁市第二人民医院，青海西宁810003;2.南华大学医学院湖南衡阳421001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床常见的呼吸系统疾病，其急性加重期称为慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)，患者病死率均较高［1］。AECOPD常伴发呼吸衰竭，且因缺氧易导致患者合并肺性脑病，致使患者发生意识障碍［2］。NIPPV治疗COPD并发呼吸衰竭的疗效已经得到临床上广泛的认同，但对AECOPD合并意识障碍的治疗效果报道较少［3］。笔者为观察NIPPV治疗AECOPD患者合并意识障碍的临床疗效，选取我院2010年1月—2012年1月收治的AECOPD合并意识障碍患者，在常规治疗的基础上给予NIPPV治疗，观察治疗前后患者血气指标、GCS评分及IL-8水平变化情况。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年1月—2012年1月收治的AECOPD合并意识障碍患者63例，均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的AECOPD诊断标准［4］，意识障碍程度以GCS评分标准对患者意识障碍进行评分，本组患者均GCS＜10分。男44例，女 19例，年龄46～82岁，平均(7.2±13.1)岁，病程 6～30年。pH值≤7.33，PaCO2≥55 mmHg，PaO2吸氧浓度≤250 mmHg;并伴有明显的意识障碍。排除呼吸停止、严重心律失常、严重多脏器功能不全、严重腹胀、上消化道出血或近期行消化道手术者及其他原因所致的昏迷患者。

1.2 方法 63例患者随机分为观察组与对照组，2组患者入院后均给予COPD常规治疗，包括支气管扩张剂、呼吸兴奋剂、纠正酸碱失衡氧等治疗，并依据肺部感染评分(CPIS)制定抗生素应用原则。如患者因高碳血症无法自主清除呼吸道分泌物应给予纤维气管镜治疗，以吸净气管、支气管内的分泌物。观察组32例，在上述常规治疗的基础上配合NIPPV治疗，辅助通气采用BIPAPSynchrony TMS/T经鼻面罩双水平气道正压呼吸机(美国伟康公司生产)，患者取半卧位，戴鼻面罩，氧流量5～8 min。采用压力支持通气/压力控制通气(S/T)工作模型，初始吸气压力(IPAPP) 8～10 cmH2O，呼气末压力(EPAP)为2～4 cmH2O。5～20 min之内逐渐增加IPAP至16～20 cmH2O，EPAP为4～6 cmH2O，维持SaPO2＞90%;首次2 h以上，间断无创通气3 d。如患者因呼吸微弱无法触发呼吸，即调整呼吸为 T模型 IPAP 25～30 cmH2O，EPAP4～6 cmH2O。如治疗过程中患者pH＜7.20，PaCO2呈进行性升高，或低氧血症难以纠正、GCS＜6分、HR＜118次/min，或RR＞40次/min，立即行气管插管，行有创通气治疗。对照组31例，采用常规药物治疗。

1.3 疗效标准 采用S1500型监护仪(美国Spacelab，s公司生产)记录患者治疗前及治疗后2、24、72 h心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、呼吸频率(RR)、GCS评分改善情况;并采用ELISA法测定患者血液、痰液中IL-8水平变化。

1.4 统计学处理 本组数据采用SPSS 11.5统计软件处理，数据以均数±标准差(±s)表示，比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组不同时间点各项指标、GCS评分变化比较见表1。

2.2 2组治疗前后血液、痰液中IL-8水平变化比较

见表2。

2.3 2组愈后转归比较 观察组中行气管插管3例，除1例死亡外，其余患者经治疗后均好转出院;对照组15例因昏迷加重行气管插管有创通气治疗，5例死亡。

3 讨论

COPD患者因气道阻力增高，导致呼吸肌疲劳，收缩力减少，当发展至AECOPD且合并感染时气道阻力更加严重，通气功能进一步降低，机体CO2潴留严重［5］。AECOPD发病早期应用双水平气道正压(BIPAP)通气即可有效改善患者气体交换，成功率可达80%～85%，能明显改善患者预后。此时如患者并发肺性脑病，因患者意识障碍，反应迟钝，增加气道阻力，致使肺过度膨胀，加重病情［6］。

表1 2组不同时间点各项指标、GCS评分变化比较(±s)

表1 2组不同时间点各项指标、GCS评分变化比较(±s)

注:与本组治疗前比较，#P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组 别 例数 GCS pH PaCO2/mmHg PaO2/mmHg RR/min HR/min观察组治疗前治疗后2 h治疗后24 h治疗后72 h 32 10.32±1.33 7.17±0.15 94.29±18.21 48.09±9.21 27.00±9.00 119.00±15.00 11.51±1.45#△ 7.25±0.13#△ 62.29±13.31#△ 69.89±15.41#△ 23.00±6.00#△ 103.00±10.00#△12.31±1.16#△ 7.34±0.06#△ 48.09±7.31#△ 72.09±16.31#△ 23.00±3.00#△ 90.00±8.00#△13.81±1.12#△ 7.37±0.03#△ 46.39±6.31#△ 86.29±17.71#△ 22.00±2.00#△ 82.00±7.00#△对照组治疗前治疗后2 h治疗后24 h治疗后72 h 31 10.42±1.42 7.13±0.17 92.89±19.21 50.19±8.31 26.00±10.00 117.00±19.00 11.24±1.84# 7.19±0.22#△ 82.59±18.31# 55.29±7.41# 25.00±9.00# 110.00±16.00# 11.51±1.75# 7.22±0.13# 63.19±13.31# 62.79±8.31# 24.00±6.00# 101.00±7.00# 12.18±1.54# 7.27±0.12# 51.89±11.31# 70.09±12.51# 24.00±5.00# 99.00±12.00#

表2 2组治疗前后血液、痰液中IL-8水平变化(±s)

表2 2组治疗前后血液、痰液中IL-8水平变化(±s)

注:与本组治疗前比较，#P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组 别例数痰液 血液治疗前 治疗后观察组 32 323.7±34.9 144.5±28.1#△ 31.35±7.8315.82±4.16#△治疗前 治疗后对照组 31322.7±35.7 298.7±32.7# 32.27±7.8328.54±7.49#

AECOPD合并意识障碍是指因呼吸衰竭导致的中枢神经功能障碍，其发生意识障碍与否，取决于患者通气障碍的严重程度［7］。患者呼吸衰竭时，因CO2潴留、脑细胞兴奋性降低;另外，低氧血症导致血液中乳酸堆积，pH值下降，PaCO2升高后由于碳酸酐酶的作用，脑内pH下降更为明显，Na+、H+移入细胞内，更加重了脑水肿，导致患者肺性脑病的发生［8］。治疗过程宜快速、有效排出体内潴留的CO2，纠正低氧血症，才能迅速改善病情。有研究［9］表明，NIPPV使AECOPD合并意识障碍患者 pH、PaO2迅速升高，PaCO2降低，有效改善患者气体交换，缓解患者呼吸肌疲劳度，降低气管插管率和病死率。本组资料中，观察组患者治疗2 h后，HR、RR、GCS、PaCO2较治疗前显著下降，pH、PaO2较治疗前显著升高，治疗后24、72 h持续改善，且改善程度均优于对照组，表明NIPPV可有效改善患者通气，促进CO2排出;并能改善患者动脉血pH值，从而缓解患者脑水肿，达到治疗目的。IL-8有趋化、激活多种炎性细胞的作用，是许多炎症的重要介质。有研究［6］报道，IL-8与COPD的发生、发展关系密切。本研究结果亦显示，2组患者治疗前IL-8水平均显著增高，与文献报道基本一致。治疗72 h后，观察组患者血液、痰液中IL-8水平较治疗前显著下降，且下降幅度显著高于对照组，表明NIPPV能显著降低AECOPD患者IL-8水平，提示NIPPV可明显降低AECOPD患者的局部和全身炎症水平。

本组资料表明，NIPPV治疗AECOPD合并意识障碍，可迅速改善患者通气状态，疗效确切，是治疗AECOPD合并意识障碍的有效治疗方案。

［1］符国浩.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的临床观察［J］.海南医学院学报，2012，18(12):4-6.

［2］何伊里.慢性阻塞性肺疾病是加速的肺老化疾病［J］.医学综述，2012，18(13):2064-2066.

［3］罗国华，胡志卿，甘虎.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭43例临床分析［J］.临床和实验医学杂志，2012，11(16):1275-1277.

［4］魏兴.慢性阻塞性肺疾病:2011年度综述［J］.武警后勤学院学报;医学版，2012，21(6):397-400.

［5］曲茂兴，于健.慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者有创与无创机械通气的疗效分析［J］.中国综合临床，2011，28(9):927-930.

［6］姚香萍，曾玉兰.无创通气对急性生理学与慢性健康状况评分分值不同的慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的疗效观察［J］.临床内科杂志，2010，27(9):598-600.

［7］林涛，邓治平，杨莹.无创呼吸机在治疗老年AECOPD合并呼吸衰竭中的临床价值［J］.四川医学，2013，34(2): 248-249.

［8］连晓峰，许志强，韩鹏，等.无创通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察及影响因素分析［J］.重庆医学，2013，42(13):1520-1521.

［9］付爱双，王红阳.AEOCPD合并肺栓塞患者凝血指标、动脉血气及肺动脉压力的测定及其临床意义［J］.河北联合大学学报:医学版，2013，51(5):669-670.