阑尾系膜电凝法在腹腔镜阑尾切除中的应用

未德成，戚士芹，吕成超，卞 剑

（安徽省立儿童医院，安徽 合肥 230001）

阑尾系膜电凝法在腹腔镜阑尾切除中的应用

未德成，戚士芹，吕成超，卞 剑

（安徽省立儿童医院，安徽 合肥 230001）

目的 探讨阑尾系膜电凝法在腹腔镜阑尾切除术中的可行性及安全性。方法 回顾分析2011年6月—2013年6月该院腹腔镜阑尾切除术80例，术中紧贴阑尾自阑尾尖端向根部电凝切断阑尾动脉及其系膜，系膜不予以结扎。结果 80例中，76例顺利行腹腔镜阑尾切除术，中转开腹4例。平均手术时间35.5 min。结论 阑尾系膜电凝法安全可靠，可缩短手术时间，降低手术难度。

阑尾系膜；阑尾切除术；腹腔镜

随着腹腔镜技术的不断完善，其应用范围也在不断扩大［1-2］，腹腔镜阑尾切除术（lap-aroscopic appendectomy，LA）近年来增多尤为明显，是目前公认的手术方式［3-4］。腹腔镜阑尾切除术方法各异，术中对阑尾系膜的处理方法也不尽相同，缺乏一致的认识。我们在临床实践的基础上，根据阑尾动脉的特点，对腹腔镜阑尾切除术中阑尾系膜的处理进行了改进，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年 6月—2013年 6月我院施行的腹腔镜阑尾切除术80例（系膜电凝法）中，男 55例，女25例。年龄3～14岁，平均4.5岁。阑尾病变类型为慢性阑尾炎13例，急性阑尾炎67例。慢性阑尾炎中有 8例系阑尾脓肿治愈后3～6月内未复发者，余 5例系反复右下腹慢性疼痛 1 ～2年，入院后行钡剂灌肠造影检查提示阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则。67例急性阑尾炎中有46例病史在72 h以上，平均病史50 h；局限性腹膜炎 35例，弥漫性腹膜炎32例；肝下阑尾2例，左下腹阑尾1例。术后病理诊断化脓性阑尾炎18例，急性化脓性阑尾炎伴穿孔42例，急性坏疽性阑尾炎7例，慢性阑尾炎13例。

1.2 手术方法 采用气管插管静脉全身麻醉，麻醉平稳后，留置导尿管，常规消毒、铺巾。术者站在患者左侧，纵行切开脐环置入 5 mm Trocar，经 Trocar置入腹腔镜，进 CO2气体（压力8～12 mmHg）。腹腔镜直视下于右中腹穿刺置入 10 mm Trocar，左下腹壁无血管区穿刺置入5 mm Trocar，常规探查腹腔，吸尽腹腔脓液，改头低脚高，左倾15°～30°，沿结肠带寻找阑尾。术者左手抓钳提起阑尾尖端，初步判断阑尾与周围黏连、有无穿孔、系膜充血肥厚等情况，然后右手持分离钳分离阑尾周围黏连。左手抓钳提起阑尾尽量使阑尾系膜保持一定张力，电钩自阑尾尖端紧贴阑尾浆膜逐步电凝阑尾系膜至根部。对于阑尾系膜充血、肥厚者，分离阑尾周围黏连后，以左手抓钳钳夹阑尾系膜有血管处，右手电钩电凝左手抓钳予以止血，再电凝离断阑尾系膜，系膜不予以结扎。阑尾根部处理根据其直径粗细具体对待，可以 Lapro可吸收夹或 hem-o-lok不可吸收钳夹，或直接丝线打结，阑尾残端黏膜予以电灼不包埋。切除阑尾经右中腹 10 mm Trocar孔取出。如遇阑尾黏连严重，或近阑尾根部穿孔，或分离损伤致肠穿孔时，应及时延长右中腹10 mm Trocar孔进腹手术。

2 结果

本组80例完成手术76例，中转开腹 4例（延长右中腹10 mm Trocar孔进腹），分别为：阑尾严重黏连 1例，腹膜后阑尾1例，阑尾近根部穿孔2例。手术时间为20～75 min，平均35.5 min，术中出血极少，无术后出血，术后发生并发症2例，其中切口感染1例，腹腔残余感染1例，均经保守治疗痊愈出院。住院4～8 d，平均5 d。

3 讨论

笔者在本组病例研究之前，曾在开腹手术时，如急、慢性阑尾炎行阑尾切除术；肠套叠整复手术附带阑尾切除时，多次直视下采用贴近阑尾浆膜阑尾系膜电凝法切断系膜，观察阑尾系膜确实无出血。阑尾系膜是由回肠末端与阑尾之间和双层腹膜构成，内有阑尾血管走行于其间。阑尾动脉是回结肠动脉在右髂窝的一个结束支，其沿系膜的游离缘行至阑尾末端，沿途发出2～3个分支至阑尾。解剖学上阑尾动脉经回肠末段后方进入阑尾系膜，沿系膜游离缘至阑尾尖湍，沿途分支至阑尾，进入阑尾系膜后，与回结肠动脉的其他分支无吻合［5］，阑尾动脉向阑尾末端走行过程中管径逐渐变小，其向阑尾发出的分支管径更小［6］。腹腔镜阑尾切除术中对阑尾系膜的处理目前仍存在争议［7］，有文献报道［8］使用单、双极电凝法或超声刀离断阑尾系膜，笔者认为，单、双极电凝手术中操作较繁琐，而超声刀又比较昂贵，导致手术成本较高，基层医院无法开展。由于阑尾血管的主干在阑尾系膜的游离缘走行，故可用电钩直接电凝其最边缘的末梢支直接止血，用电凝紧贴阑尾浆膜分离阑尾系膜时不会损伤阑尾血管主干而出血。我们可以直接以左手抓钳抓住系膜，右手电钩直接电凝左手抓钳电凝较肥厚的系膜，以此来替代单、双极电凝法电凝阑尾系膜。阑尾系膜电凝离断，不予以结扎，这样手术简化，时间缩短，出血少。

腹腔镜阑尾切除术的关键是对阑尾系膜及阑尾残端的处理。传统的系膜处理，先分离出阑尾系膜，再以钛夹钳夹或丝线打结结扎系膜。分离阑尾系膜易引起出血；钛夹钳夹过多阑尾系膜组织不易夹全；丝线打结费时，对腹腔镜操作技术要求较高，且组织水肿严重时容易切割。我们处理阑尾系膜直接予以电凝，不予以结扎，具体体会有：（1）对于慢性阑尾炎及系膜比较薄的急性阑尾炎，直接以电钩自阑尾尖端紧贴阑尾浆膜向阑尾根部电凝阑尾系膜，很少有出血。因慢性阑尾炎阑尾动脉几乎栓塞，动脉末端栓塞更明显，因此直接电凝无出血，甚至有的慢性阑尾炎在分离阑尾周围黏连后发现几乎无阑尾系膜。阑尾系膜比较薄的急性阑尾炎，紧贴阑尾浆膜电凝也很少有出血。（2）如果阑尾系膜比较肥厚、充血水肿明显，不宜直接采用上述电凝法。此时应左手抓钳抓住阑尾尖端，向前向上挑起阑尾，使阑尾系膜像“帆”样展开。右手用电钩电凝处理阑尾系膜，首先找到阑尾动脉并沿其走行电凝1～2 cm，再靠阑尾侧电凝切开阑尾系膜，逐步切至阑尾根部，其标志是看到盲肠上的结肠带末端。如果阑尾系膜肥厚阑尾血管不宜发现，术者应以左手抓钳钳夹阑尾系膜，右手电钩电凝左手抓钳止血，原则亦是尽量贴近阑尾浆膜进行。贴近阑尾浆膜电灼系膜可避免出血，但要防止灼穿阑尾，污染腹腔，故烧灼时不宜盲目求快，凝灼一段，要观察阑尾壁被灼深浅，以做修正。尤其是阑尾炎症较重，阑尾系膜水肿明显时，要仔细辨认阑尾壁。（3）对于阑尾系膜过短，甚至阑尾紧贴周围肠管与肠管黏连紧密者，应提起阑尾寻找阑尾系膜界限稍清处，缓慢钝性分离。我们在手术时发现，一般靠近阑尾根部系膜界限较清楚，处理系膜时可经阑尾根部向尖端逐步电凝阑尾系膜。值得提出的是术中电凝离断的阑尾系膜如有渗血或少量的活动性出血，不必急于中转进腹，此时应以吸引器吸引血液，保持术野清晰，直视下寻找出血点，再予以电凝止血。因电凝时是靠近阑尾浆膜进行的，一般不会有太多出血，甚至直视下观察数分钟出血即可自行停止。（4）贴近阑尾浆膜电凝离断阑尾系膜除可避免传统方法分离阑尾系膜引起的出血，还可使阑尾侧少留组织，减小阑尾直径，使标本易取出。

对于阑尾残端处理文献报道不尽相同［9-10］。有主张用钛夹夹闭；有单纯电凝切断阑尾系膜，用圈套器套扎阑尾残端；亦有部分免钛夹的报道，直接用丝线打结。钛夹是金属材料，存留体内不吸收，可能影响以后磁共振检查，对患者心理也有一定的影响，用钛夹夹闭阑尾根部，易出现割裂阑尾、钛夹松动、脱落甚至发生肠漏等现象。而可吸收夹虽可避免异物残留体内，但价格昂贵。圈套器套扎阑尾根部不易掌握力度，太松易滑脱，用力过大可能会割断阑尾，以致残端处理困难。直接丝线打结法不受阑尾直径粗细的影响，可控制松紧度，不至于切断阑尾根部，但对术者的腹腔镜操作技术要求较高。因本文主要讨论的是阑尾系膜处理问题，对于阑尾残端处理，笔者认为以上每种方法均有利弊，应根据不同情况具体对待，不可强求。对于阑尾根部直径不超过1 cm，为节省手术时间或对于腹腔镜下打结不熟练的术者，可以hem-o-lok不可吸收夹或 Lapro可吸收夹直接夹闭，黏膜电灼，残端不予以包埋；对于阑尾根部直径大于 1 cm者，用钛夹夹闭困难，应用丝线打结，残端黏膜电灼不予包埋。

我们认为，采用电凝离断阑尾系膜的方法在腹腔镜阑尾切除术中是安全可行的，避免传统的分离结扎阑尾系膜引起出血，手术时间短、操作简化。但腹腔镜阑尾切除术也有一定的局限性，并不能完全取代开放手术。中转开腹指征主要是：难以分离的黏连、腹膜后阑尾，阑尾根部坏死或穿孔、阑尾肿瘤、难以控制的急性出血，分离损伤肠管致肠管穿孔等。

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［9］ 张伟耀，邓惠玲，汤治平，等.阑尾动脉解剖的认识在腹腔镜阑尾切除术中价值［J］.中国临床实用医学，2010，4（9）：68-69.

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Clinical practice research of the laparoscopic appendectomy with electrocoagulation

WEI De-cheng，QI Shi-qin，LYU Cheng-chao，et al
（Anhui Children’s Hospital，Hefei，Anhui 230001，China）

objective To study the feasibility and safety of the application of electrocoagulation in the laparoscopic appendectomy.Methods Retrospective analysis was made of 80 patients undergoing laparoscopic appendectomy in Anhui Children’s Hospital from June 2011 to June 2013.In the course of laparoscopic appendectomy，appendix artery and velum were cut and coagulated by electricity near the root.The velum needed not to be ligated.Results Among 80 cases，76 achieved successful laparoscopic appendectomy，while the other 4 transferred to open appendectomy.The average operation time was 35.5 min.Conclusions Laparoscopic appendectomy with electrocoagulation is safe and reliable，which can shorten the operation time and decrease the operation difficulties.

appendix velum；appendectomy；laparoscope

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.026

2014-01-10，

2014-02-27）