抗血小板药物药理作用和临床应用的研究进展

乔文豪，王 秀，王佳丽，夏 泉，3

(1.安徽医科大学药学院，安徽合肥 230032;2.安徽省铜陵市人民医院药剂科，安徽铜陵 244002;3.安徽医科大学第一附属医院药剂科，安徽合肥 230022)

血小板是由巨核细胞产生、没有基因组DNA但含有巨核细胞来源的信使RNA及蛋白质翻译系统的无核细胞，在初期止血和血栓形成中起着重要作用［1］。血小板的活化在动脉粥样硬化和动脉血栓以及其他的心脑血管疾病的发生发展中具有重要作用，因此目前抗血小板治疗已成为预防和治疗动脉系统血栓的重要策略，针对血小板激活过程中不同环节展开抗血小板治疗，随着对血小板活化作用机制的深入理解，对更多信号转导途径的认识，为抗血小板治疗提供了新的思路。本文就抗血小板药物的药理作用和临床应用的研究进展做一概述。

1 抑制花生四烯酸代谢的药物

花生四烯酸(AA)是合成血栓素(TXA2)的前体物质，TXA2可作用于血小板和血管，使血小板聚集。通过阻断AA代谢生成TXA2能有效地抑制血小板激活，从而抑制血栓的形成。按作用环节不同将抑制AA代谢的药物分为环氧化酶抑制剂、TXA2合成酶抑制剂以及TXA2/PGH2受体拮抗剂。

1.1 环氧化酶抑制剂 阿司匹林是传统的非甾体抗炎药，低剂量的阿司匹林可预防动脉血栓，它通过在不可逆地抑制环氧合酶COX-1作用花生四烯酸的途径，阻止TXA2的产生，从而减少血栓形成，与其它抗血小板药物联用，达到抗血小板的效果［2］。Salama 等［3］研究表明，在使用标准剂量的阿司匹林(150 mg·d-1或300 mg·d-1)预防冠脉血栓的复发时，个体间的差异影响了药物抑制血小板聚集的效果，并且阿司匹林抵抗与导致动脉粥样硬化因素如糖尿病、高血脂和肥胖有关，缓解这些症状可能有助于阿司匹林抵抗的减轻。

1.2 TXA2合成酶抑制剂及TXA2/PGH2受体拮抗剂

1.2.1 TXA2合成酶抑制剂 TXA2合成酶抑制剂可以选择性的抑制TXA2合成酶，减少TXA2的生成，进而抑制血小板的聚集。此类药物有奥扎格雷(Ozagrel)，达唑氧苯(Dazoxiben)等。Ozagrel可以特异的抑制体内TXA2合成酶，从而抑制 TXA2产生，而不影响体内过氧化物生成，提供血管内皮细胞合成PGI2，促进前列环素PGI2的生成，使TXA2下降，PGI2增加，改善了TXA2和PGI2的平衡关系，起到抑制血小板聚集的作用。邓艳梅［4］选择急性脑梗死患者86例，分别用奥扎格雷钠和丹参注射液滴注治疗，结果发现观察组神经功能缺损评分明显低于对照组，差异有统计学意义，说明奥扎格雷可减少脑血栓形成和促进血溶解，有利于栓塞的血管再灌注以及急性脑梗死患者的受损的神经细胞存活和功能的恢复。

1.2.2 TXA2/PGH2受体拮抗剂 血栓素受体(TP)在血小板、内皮细胞和平滑肌细胞中表达，并且具有多种生理和病理的作用。TP的内源性激动剂包括前列腺素、TXA2、PGG2和PGH2、异前列腺素和一些羟酸(HETEs)。这些 TP激动剂特别是TXA2诱导血小板聚集能力很强。因此，开发特异性的TP受体拮抗剂，可以用于抑制血小板的聚集，临床上使用的药物有伊非曲班，雷马曲班等。

EV-077作为一种拮抗剂与前列腺素和异前列腺素结合并抑制血栓素合成酶的化合物正在研究中。Sakariassen等［5］取服用阿司匹林(100 mg·d-1)的52例伴有慢性冠状动脉病的Ⅱ型糖尿病患者的全血，处理后测量用花生四烯酸诱导加入抗凝剂水蛭素的PRP和全血以及含有枸橼酸抗凝的PRP的血小板聚集，结果发现含有水蛭素抗凝的全血中加入花生四烯酸诱导后可引起大量的聚集，而加入EV-077后血小板的聚集差异有统计学意义(P＜0.001)，极少观察到花生四烯酸诱导的水蛭素抗凝或枸橼酸抗凝处理的PRP的聚集。同时，实验中还发现EV-077抑制了U-46619(与TXA2诱导血小板聚集的作用方式相同)诱导的血小板聚集和8-异前列腺素E2介导的人脐动脉收缩。这表明，EV-077体外通过抑制TP受体来增强服用阿司匹林伴有慢性冠状动脉病的Ⅱ型糖尿病患者全血中对花生四烯酸诱导血小板聚集的抑制作用。

2 影响环核苷酸代谢、增加血小板内 cAMP含量的药物

血小板内的ATP在腺苷酸环化酶(adenylate cyclase，AC)的催化下生成 cAMP，cAMP通过 cAMP依赖蛋白激酶调节血小板的功能。磷酸二酯酶(phosphodiesterase，PDE)抑制剂抑制环核苷酸cGMP或cAMP的水解发挥它们的抗血小板作用，从而提升cGMP和cAMP的水平。

双嘧达莫通过抑制PDE的活性，使cAMP降解减少、浓度升高等多种途径来抑制血小板的聚集，临床上主要用于血栓栓塞性疾病。Liu等［6］研究表明，AMP激活的蛋白激酶(AMP-activated protein kinase，AMPK)可与双嘧达莫合用提升cGMP，来增强抗血小板的效果。

3 血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂

GPⅡb/Ⅲa受体是一种膜结合蛋白，它是各种原因所致血小板聚集的最后共同通路。当血小板激活时，GPⅡb/Ⅲa受体处于活化状态，可以与纤维蛋白原和血管性血友病因子(von willebrand factor，vWF)等配体结合导致血小板聚集，阻断 GPⅡb/Ⅲa受体与配体结合即可消除任何诱导剂引起的血小板聚集。Kauskot等［7］通过研究血小板内皮聚集受体(platelet endothelial aggregation receptor 1，PEAR 1)发现了通过PEAR 1持续作用αⅡbβ3(糖蛋白GPⅡb/Ⅲa)诱导的血小板聚集新机制，在各种激动剂作用下PEAR 1增强了依赖PI3K的αⅡbβ3的持续激活，从而增强了血小板的聚集作用。

目前已有三大类制剂进行了体内外抗血栓作用的研究，包括合成肽类、肽类衍生物和单克隆抗体。其中阿昔单抗［8］(Abciximab)是FDA批准的第1个GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，抑制血小板的作用明显;此外还有替罗非班［9］(Tirofiban)。Jeong 等［10］的临床研究显示，使用阿昔单抗和替罗非班对抗在螺圈栓塞治疗颅内动脉瘤引起的血管栓塞中，二者的治疗效果和安全性相似。

4 ADP受体拮抗剂

ADP受体拮抗剂与血小板膜表面ADP受体结合后，阻止了与ADP受体相耦联的GPⅡb/Ⅲa受体的结合位点暴露，使配体无法无法结合，血小板的聚集受到抑制。ADP受体主要有两种亚型:P2Y1和P2Y12;与P2Y1相比，ADP与P2Y12结合后，能触发形成稳定、持久的血小板聚集效应［11］。所以选择性的P2Y12拮抗剂是腺苷受体拮抗剂研究的重点。

4.1 氯吡格雷(Clopidogrel) 作为第二代P1Y12受体拮抗剂，氯吡格雷是噻氯匹啶的衍生物。氯吡格雷可选择性地不可逆地阻断ADP和血小板P2Y12受体结合，达到抑制血小板聚集的作用。安萍［12］研究证明对于短暂脑缺血性疾病，联用氯吡格雷与阿司匹林两种作用机制不同的药物具有更好的疗效和安全性。朱忠华［13］研究也证明氯吡格雷联合阿司匹林治疗短暂脑缺血性疾病对控制发作及预防复发，防止其进展为脑梗死均有明显疗效。

4.2 普拉格雷(Prasugrel) 是第三代P2Y12受体拮抗剂剂，它是前体药物，需要在肝脏内代谢成活性代谢产物后才能发挥不可逆的阻断ADP的作用。和氯吡格雷相比，普拉格雷的代谢产物产生更快，活性更高。马晓兵［14］将收治160例冠心病患者随机分为两组，分别给予普拉格雷和氯吡格雷，结果显示两组治疗前后血小板聚集率(MPA)和平均血小板反应指数(PRI)研究组均明显优于对照组(P＜0.05)，由此表明普拉格雷在治疗冠心病的疗效优于氯吡格雷。Ruff等［15］对不同地区的共13 608例急性冠脉综合征患者进行分组，分别给予普拉格雷和氯吡格雷，发现普拉格雷无论从安全性还是临床疗效上均优于氯吡格雷。

4.3 坎格雷洛(Cangrelor) 是可逆性的P2Y12受体拮抗剂，与噻吩类的氯吡格雷和普拉格雷不同，坎格雷洛不需要在肝脏内转化为活性代谢物，可直接阻断ADP的作用。Storey［16］观察使用氯吡格雷与坎格雷洛在患者经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)前后的临床效果，发现作为直接阻断受体的坎格雷洛组，患者48 h内的死亡率低于氯吡格雷组，证实了坎格雷洛临床治疗的安全性。

4.4 替卡瑞洛(Ticagrelor) 替卡瑞洛作用与坎格雷洛类似，不需要在肝脏内转化为活性代谢物，而直接可逆性的竞争抑制P2Y12受体。Wallentin等［17］对18 624例住院患者预防心血管疾病发生的急性冠脉综合征(有或无ST段抬高)的随机双盲试验中，比较了替卡瑞洛和氯吡格雷在使用负荷剂量时作用效果。结果表明，与氯吡格雷相比替卡瑞洛可显著降低患者的心血管性死亡、心肌梗死或卒中的发生率。Lindholm等［18］大规模临床研究也证实替卡瑞洛在减少患者缺血性疾病的发生和总死亡率上优于氯吡格雷。

5 凝血酶受体拮抗剂

凝血酶受体的蛋白酶激活受体(protease-activated receptor，PAR)属于G蛋白偶联受体家族。它有4种亚型，其中PAR-1和PAR-4在人类的血小板中表达［19］。由于PAR-4仅在高浓度凝血酶条件下才会诱导血小板聚集，且在PAR-1功能表达完整时，PAR-4不表达，所以PAR-1是最主要的凝血酶受体［20］。凝血酶受体拮抗剂也是目前最受关注和最有发展前景的抗血小板药物。

5.1 Vorapaxar(SCH-530348) 是一种强效的、选择性、高亲和力和口服活性的PAR-1拮抗剂。虽然多项Ⅱ期临床试验证实了其安全性和耐受性。但是Morrow等［21］大规模临床研究表明，虽然Vorapaxar可以降低接受标准治疗的动脉粥样硬化患者的心血管死亡或缺血风险，但是它增加了包括颅内出血在内的中度或严重出血的风险，引起了研究人员的担忧。默克公司在Vorapaxar临床试验中发现了一些潜在出血性的问题，推迟了Vorapaxar的上市时间。2013年7月，FDA接受了审查默克公司的Vorapaxar上市申请。最新报道显示［22］，FDA 心血管和肾脏药物顾问委员会(CRDAC)建议批准该公司的抗血小板药物Vorapaxar的上市。

5.2 Atopaxar(E5555) 是一种新型可逆性PAR-1拮抗剂，口服后吸收迅速且生物利用度高。Serebruany等［23］研究证实，Atopaxar在体外也可以拮抗PAR-1受体，并且能协同阿司匹林发挥抗血小板的作用。Goto等［24］在患有急性冠状动脉综合征或高风险的冠状动脉疾病日本患者Ⅱ期临床双盲试验中，发现50、100和200 mg的Atopaxar均不会增加临床重大出血(ACS:6.6% 安慰剂 vs 5.0%E5555，P＞0.73;CAD:4.5% 安慰剂 vs 1.0%E5555，P＞0.066)，并且所有试验剂量显著达到的血小板抑制作用水平(100 mg和200 mg E5555，抑制率 ＞90%，50 mg E5555，抑制率 ＞20% ～60%)，证实了Atopaxar的安全性与有效性。

6 5-羟色胺(5-HT)受体拮抗剂

5-HT 作为一种神经递质和血管活性物质，人体内超过90%的5-HT储存在血小板内。血小板的5-HT受体有两类:5-HT1受体和5-HT2受体。血液5-HT2可以激活血小板及血管平滑肌的5-HT2受体，促进血栓的形成［25］。因此研究血管5-HT2受体来开发抗血小板药物，对于治疗心血管疾病有重大意义。

6.1 沙格雷酯(Sarpogrelate) 可以特异性地与5-HT2受体结合，来抑制血小板的聚集，临床上可用于慢性缺血性血管闭塞症等多种血栓性疾病。Kajiwara等［25］研究显示，在服用阿司匹林的基础上给予沙格雷酯可降低稳定型心绞痛患者的血小板聚集水平，说明沙格雷酯对于稳定型心绞痛患者有辅助治疗的效果。

任师颜等［26］使用盐酸沙格雷酯治疗下肢动脉硬化闭塞症，将患者分为盐酸沙格雷酯治疗组(n=46)、对照组(n=42)，分别口服盐酸沙格雷酯和阿司匹林和仅服口服阿司匹林。部分治疗组患者口服药15 d后，即感觉疼痛改善，步行距离增加。服药130 d后Rutherford分型提高，其中0级和I级的改善的差异有统计学意(0级，P＜0.01;I级，P＜0.01)。治疗组患者的踝肱指数(ankle brachial index，ABI)指数显著改善(P＜0.01)，对照组 ABI变化不显著(P＞0.05)，结果提示合用盐酸沙格雷酯后患者的Rutherford分型和ABI显著改善，具有临床参考价值。

6.2 西酞普兰(Citalopram) 广泛用于治疗抑郁症的选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)，正用于研究在抗血小板聚集中的作用。Tseng等［27］取正常人的血制备PRP，检测西酞普兰在特定条件下对牛跟腱胶原诱导血小板聚集的抑制作用。在西酞普兰对整合素αIIBβ3的影响血小板的活化的结果表明，西酞普兰未能抑制胶原诱导整合素αIIBβ3抗体结合位表达;在验证推测西酞普兰可能影响颗粒分泌的刺激胶原蛋白中，证实西酞普兰直接抑制胶原诱导的血小板释放而引起血小板的聚集，但只能部分抑制继发于胶原诱导的聚集。

Tseng等［28］的另一项研究 SSRIs对 ADP诱导的PRP的血小板的聚集的抑制作用。在抑制ADP诱导血小板聚集中，西酞普兰抑制持续在中等浓度(4 μmol·L-1)，在高浓度(8 ～10 μmol·L-1)的抑制作用是最小的，而安非他酮(去甲肾上腺素多巴胺再摄取抑制剂)没有显示出抑制作用。这些结果提示5-羟色胺转运体有具体调节ADP诱导的血小板聚集的途径。使用安非他酮与其他SSRIs包括氟西汀和舍曲林的血小板预处理显示出对ADP诱导的Akt的磷酸化以及p38、MAPK和GSK3β的磷酸化的抑制作用，得出5-羟色胺在调节P2Y12受体介导具体作用途径，笔者还指出这与胶原诱导血小板聚集的机制可共同存在。

7 小结

综上所述，血小板的活化、聚集、释放等激活过程与缺血性脑血管病的病理生理机制关系密切，抗血小板药物对缺血性脑卒中、急性冠脉综合征(ACS)的防治是从多种机制，作用于不同靶点而发挥作用的，其价值已为大量的临床试验所证实。相信随着对血小板激活机制的深入研究，及对抗血小板药物活性的深入了解，将会有越来越多的毒副作用小、药效强、选择性好的新型抗血小板药物被开发和利用。

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