医改和国家治理现代化

文/李 玲

李 玲：北京大学中国经济研究中心教授

党的十八届三中全会提出，全面深化改革的总目标是完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化。而医疗卫生制度是现代国家制度的重要组成部分，医疗卫生领域凸显国家治理能力。

医疗卫生制度是现代国家制度的重要组成部分。这从发达国家的发展历程可清晰看出来。在发达资本主义国家，先有市场经济和工业化，后逐步适应经济社会需求建立基本医疗保障制度。而且市场经济高速发展和社会保障建设之间此消彼长，显现出同期性，主要有三个周期：工业革命到19世纪末、19世纪末到二战后以及1980年代以来。此外，良好的医疗卫生制度都是有权威的政府主动进行顶层设计的结果，且主动进行医疗卫生制度建设的，都是带有社会主义和左翼色彩的政党。相比较而言，中国社会建设要先于经济建设。新中国成立以来，在城乡均建立了包括教育、医疗、住房、社会保障在内的公共服务基础制度，从这个角度看，中国建立基本社会保障在时点上早于同等发展水平的国家。衣食住行等生活必需品有保障，使高积累、低消费的发展战略得以实现，大规模集中积累在当时使得发展重工业成为可能。随着经济社会事务的变化，出现了大量新的问题和需求。这时，加强社会建设，成为扩大内需、经济转型升级的重要内容。其中，医疗保障就是扩大内需的主要领域。据统计，医保全覆盖总体上将使居民消费提高7%，相当于每年释放1.3万亿元消费能力，是政府对医疗卫生财政投入的2倍多。

当前，中国新医改已进行了五年多。新医改以来，基层医疗卫生机构以破除以药养医机制为抓手，建立了公益性的政府办医体制、竞争性的人事制度、激励性的分配制度和新的药品招标采购制度，基层已建立起了一个维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制。但由于公立医院改革整体严重滞后，占总服务量近80%的县级以上公立医院仍维持着逐利创收的旧机制，政府的大量投入没有实实在在转化为百姓的福利。

公立医院改革迟迟没有有效推进，主要有以下三个原因。

第一，医改的目标不够明确。医疗卫生体系主要由医疗筹资体系、医疗服务提供体系、医疗卫生监督与管理体系以及药品生产与流通、人才供给与保障五个子系统构成。医疗筹资与医疗服务提供体系共同决定了医疗保障模式。目前，世界主流的医疗保障模式有两种：国家医疗服务体系和社会医疗保险体系。研究发现，实施全民医疗服务为主的国家比实施全民医疗保险为主国家的医疗卫生成本更低。我国的医疗保障模式尚处于探索之中。一方面，政府通过大量的财政投入补贴农村居民和城市居民，让其参加政府举办的社会医疗保险；另一方面，政府允许公立医院具有逐利机制且自负盈亏。在这样的体制下，医疗服务提供者利用自身的信息优势推高医疗费用，追求更高的经济利益，稀释了医疗保险覆盖所带来的费用分担效果。下一步深化医改，首先需要确定中国医疗保障模式，如果建立目标一致、内部自治的医疗保障模式，现在医疗改革中争论的重大问题，例如补供方还是补需方，公立医院与民营医院的功能定位，社会医疗保险的筹资水平和保障范围等都会有较为清晰的答案。医疗卫生体制的宏观效率也会随之大幅度提高。简言之，医疗卫生政策需要进行顶层设计，重点解决当前医疗卫生政策整体性协调性不足的突出问题。

第二，管理不协调。医疗卫生系统至少包括医疗卫生筹资、医疗卫生服务提供、医疗卫生监督管理及药品生产流通、医疗卫生人才培养五个主要的子体系。其中，医疗卫生筹资体系和医疗卫生服务提供体系是最核心的部分，必须协同推进，才能最终实现改革目标。当前的管理模式存在协调不善的问题：一是同一事务分由多部门同时管理，无法衡量最终绩效究竟应当归因于哪一个部门；二是每个部门都是分散管理，任务虽都能完成，但没有能够统一起来。五年医改期间，已完成了医保、公共卫生、基层医疗服务体系、国家基本药物制度、公立医院改革试点五项任务，但每一项任务之间缺少配合。同时，各级政府换届工作对医改的进展有一定影响。党的十八大和十二届人大一次会议之后，卫生部与计生委合并成新的国家卫生计生委、原隶属于发改委的国务院医改办在新一轮政府机构改革之后调整到国家卫生计生委，前前后后持续一年多的组织关系调整，牵扯了有关部门的大量精力，医改工作相应放缓。

第三，打破利益格局非常艰难。医改五年来，全国涌现出不少成功的地方探索，但改革的推行者也承受了巨大的风险和压力。改革是一个利益再分配过程，如果地方和部门的“一把手”没有足够的决心将改革进行到底，奋战在改革一线的干部们将承受更大的压力，遇到更大的阻力。

新医改正处于何去何从的关键转折点。应将医改纳入全面深化改革的总部署，建立集中统一的医疗卫生治理体系，改变多头管理、责权不清晰、不统一、统筹协调不力的局面。加强党对医改的领导，建立严格的责任落实制度。形成大部门统一领导、大部门内部各机构分工负责、精简高效的医疗卫生管理和监督体系，在机制上实现责权一致和统筹协调。我们建议：一是将医改领导职能调整到中央深化改革领导小组；二是尽快建立“一把手”挂帅的医改推进机制；三是加大信息化建设，有效提升治理能力。信息化将有利于实现监管部门对医疗卫生的监督，并且可以依据大数据做到科学决策，精细化管理。