累及后踝的踝关节骨折的手术治疗

夏江霓，黄中岳，容可，夏庆泉，殷潇凡

(上海闵行区中心医院骨科，上海 201100)

踝关节骨折约占全身骨折的3.9%，发生率居关节内骨折首位，其中累及后踝的踝关节骨折占14%～44%。后踝骨折常伴发内外踝骨折，存在关节不稳定，如不能恢复踝关节的协调性，将导致创伤性关节炎的发生。目前多数临床医生倾向于对后踝骨折超过胫骨下关节面前后径25%，同时伴有移位的患者予以切开复位内固定治疗[1，2]，以防止胫距关节失稳，重建其稳定性，减少后遗症的发生。我院自2008年7月至2012年3月，手术治疗累及后踝的踝关节骨折共42 例，临床疗效较满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42 例，男30 例，女12 例；年龄25～78 岁，平均45.2 岁。均为新鲜闭合骨折。术前常规检查踝关节正侧位及踝穴位X线片，行CT三维重建评估后踝骨折块的大小、碎裂程度、移位情况及关节面的塌陷情况。按Lauge-Hansen分类，旋后外旋型21 例，旋前外旋型12 例，旋前外展型9 例。后踝骨折根据CT分类，Ⅰ型22 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型8 例。损伤原因：运动伤20 例，车祸伤13 例，砸伤6 例，坠落伤3 例。受伤至手术时间3 h～14 d，平均7 d。择期手术患者术前常规石膏临时固定，合并踝关节脱位患者予跟骨牵引，并给予消肿等对症治疗，手术时机选择在局部肿胀明显消退，出现皮纹皱褶征后才行手术。

1.2 手术方法 采用硬膜外或全身麻醉，使用止血带，取侧卧位，选择踝关节后外侧切口先固定外踝及后踝。取外踝与跟腱中点处作纵行切口，逐层切开，注意保护腓肠神经及小隐静脉。腓肠神经及小隐静脉在切口内斜行走向后外侧，小隐静脉在踝关节水平有多个分支，可结扎切断，切开深筋膜，从外踝后侧剥离部分腓骨短肌，即可显露外踝骨折。从腓骨短肌及足母长屈肌间隙进入，将腓骨短肌向外侧牵开，可见足母长屈肌和踝关节后方的脂肪组织，将足母长屈肌向上内侧牵开并切开脂肪组织，即可显露踝关节后关节囊、后踝骨折和外踝后方。先行外踝固定，复位后采用腓骨远端外侧或后侧解剖钢板，一般旋后外旋型钢板置于后侧，旋前外旋型钢板置于外侧，在外踝骨折固定后可恢复腓骨的长度及纠正旋转。后踝骨折因韧带的牵拉作用得到部分恢复。沿胫骨后唇切开后关节囊，用骨膜剥离子撬拨纠正塌陷关节面，如骨块较小，则用数枚空心螺钉固定，螺钉均从后向前拧入，位置应尽量远离胫骨后沟。如骨块较大，特别是后踝骨折线向内延伸至内踝前方，先用空心拉力螺钉在远端加压固定，再用钢板于近侧作防滑支撑。在完成外踝及后踝骨折固定后，患者取仰卧位，髋关节屈曲外旋，作内踝骨折标准内侧切口，暴露骨折断端，清理骨折处嵌入的软组织及关节内骨折碎块，复位后2枚空心螺钉固定。术前考虑下胫腓联合损伤在手术中行应力实验阳性，应用1～2枚皮质骨螺钉在胫距关节面上方2～5 cm处，于踝关节中立位时从后向前倾斜20°～30°拧入，透过三层皮质固定。

1.3 术后处理及随访 踝关节骨折复位情况参照Burwell-Charmley放射学评价标准[3]。术后按常规给予抗生素预防感染，患者无需应用石膏、支具等制动，一般术后3 d嘱其活动踝关节并进行足趾的屈伸活动，使用下肢静脉驱动泵消除和预防下肢肿胀及深静脉血栓。术后10～14 d拆除缝线，根据患者骨折程度、有无骨质疏松、内固定牢固程度决定负重练习的时间。一般4～6周后可在拐杖或其他助行器的辅助下，循序渐进地进行足踝功能半负重锻炼，术后3～4个月开始进行踝关节完全负重锻炼。随访至少1年，踝关节功能评价采用美国足踝外科医师协会﹙American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS﹚踝-后足评分系统[4]。

2 结 果

术后1周有2 例出现切口浅表感染，经换药后愈合，其余患者无切口感染、皮肤坏死及骨髓炎的发生。42 例均获随访，随访时间12～24个月。骨折均愈合，临床愈合时间10～18周，平均愈合时间14.3周。无内固定松动、断裂及骨折再移位的发生。2 例患者出现腓肠外侧皮神经损伤症状，有外踝皮肤感觉疼痛伴足背外侧皮肤麻木，未作特殊治疗，3个月后症状逐渐消失。3 例患者在长时间走路及上下楼梯时有轻微疼痛，服用止痛药物后疼痛明显好转。术后随访X线片及CT检查，所有患者骨折均解剖对位，胫距关节面平整，踝穴间隙正常，11 例合并踝关节脱位患者距骨无前后移位，参照Burwell-Charmley评价标准均达到解剖复位。根据AOFAS评分，优21 例，良15 例，可6 例，优良率为85.7%。典型病例手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前正侧位X线片示踝关节旋后外旋型损伤

图2 术前CT及三维重建示后踝骨折线延伸至内踝，胫骨远端关节面塌陷

图3 术后X线片示后踝采用支撑钢板固定

3 讨 论

踝关节的正常运动依赖于距骨与踝穴内各关节面的密切接触及踝关节周围韧带的弹性平衡作用以获得适宜的应力分布。后踝骨折多是继发于踝关节内外侧结构损伤之后。在本组共42个病例中，脱位和半脱位共11 例，关节面塌陷9 例，提示该种累及后踝的踝关节骨折多为较高能量损伤。多数受伤时足处于旋后位，距骨受到外旋的外力，距骨向外后方旋转，此时如合并向后上方的外力时，则距骨冲击胫骨下端后缘，结合踝关节受伤时轴向负荷的大小，可导致胫骨远端后唇的垂直剪切骨折，伴或不伴关节面塌陷，而腓骨骨折平面则与外伤初期受到的外旋暴力程度有关，当足处于内翻位时，距骨内收撞击内踝后踝可造成内踝骨折和胫骨下缘后内侧骨折。由于患足处于不同的位置及受到不同方向的暴力，引起骨折脱位的程度不同。

图4 术后12周X线片示踝穴间隙及关节面正常，骨折临床愈合

在临床工作中，通过对踝关节进行影像学检查作术前评估至关重要。X线片可初步测得后踝骨块的大小及关节面的塌陷情况，但对骨折损伤细节评估存在较大的局限性。创伤后踝周肿胀、患者疼痛不配合，均较难获得理想的摄片视角。目前，CT扫描及三维重建技术能为手术提供准确的解剖学依据。Lorenz Buchler等[5]提出，普通X线片不利于观察后踝后内侧损伤程度、后踝边缘压缩程度、骨折端的游离骨块。因此往往低估后踝骨折的严重性，应该行踝关节CT检查。Haraguchi等[6]通过研究后踝骨折的病理解剖，提出骨折线的方向变异很大，应该通过CT检查来决定手术方案。本组病例中均通过X线片与CT相结合，将后踝骨折的形态进行了分析，发现在CT横断面上胫骨后缘完全骨折，应用Lauge-Hansen分类，旋后外旋型21 例，旋前外旋型12 例，旋前外展型9 例。其中12 例后内侧骨块骨折线延伸至内踝，在CT矢状面重建上骨折均为垂直剪切状，可显示后内侧关节面有无塌陷。生物力学研究分析发现后踝对踝关节负重及稳定性有重要的生物力学作用。Langenhuijsen等[7]认为，后踝骨折块累及踝关节面大于10%时，骨折块大小和是否固定都是预后相关因素，因此对于后踝骨折块累及踝关节面大于10%的患者均应通过手术治疗。对于复位程度要求，Goreham-Voss等[8]通过三维有限元研究认为，如果胫距关节面存在大于2 mm的台阶，无论骨折稳定与否，均会存在关节压力分布异常和峰值压力出现；如果后踝骨折块未能进行有效固定，极易导致距骨后外侧脱位，提示要高度重视后踝骨折块的处理。

关节内骨折要求解剖复位、坚强固定，以便早期功能锻炼减少并发症的发生。手术入路的选择要求暴露适当、充分、有利于内固定的植入。Talbot等[9]使用后外侧入路时采用俯卧位，内踝显露较困难。本组患者采用健侧卧位后外侧入路，取出患者后背的垫枕可将患者直接改为平卧位，进一步处理内踝，减少二次消毒铺巾的时间。同时该入路操作较简便，基本不涉及重要的血管神经，实际操作中腓动脉穿支有时难以避让，结扎其中一支就可以安全、清晰地显露胫骨远端的骨折块，能够在直视下进行骨折的复位固定，对周围软组织损伤较小，而且可以通过1个切口治疗外踝和内踝骨折。由于切口处软组织覆盖良好，本组患者未发生严重的切口并发症。在复位固定时，踝关节骨折的复位顺序为外踝、后踝、内踝，腓骨的整复有利于后踝骨折块的复位。在后踝骨折内固定选择上，对较大的骨折块，可选用支撑钢板内固定。支撑钢板远端固定螺钉位置应在后踝膨大的胫骨后结节接近关节面处，以增加固定强度，但应避免螺钉损伤关节软骨。支撑钢板在用于后踝骨折固定时，可减少垂直负荷，保证骨折端准确对线并防止二次移位，能提供更为牢固的稳定性，满足早期功能锻炼的需要。对中等大小的骨折，考虑在外踝骨折复位后，后踝骨块会随着下胫腓后韧带的牵拉而达到复位，建议2～3枚拉力螺钉由后向前固定防止骨块的旋转移位，在加压后有利于胫距关节面的平整，同时对软组织干扰少，无需过多剥离。本组患者有24 例采用拉力螺钉固定，18 例采用钢板固定，结果差异无统计学意义。其中有8 例患者后踝骨块大小在10%～25%之间，我们也给予拉力螺钉内固定，目的是恢复踝穴的生理形态，同时增强下胫腓联合的稳定性，因为后踝骨折块一般为下胫腓后韧带的附着点，通过解剖复位后踝骨块，可极大增强下胫腓联合的稳定性。

单一的后踝骨折较为少见，后踝骨折常伴随外踝骨折、内踝骨折及下胫腓联合的损伤。目前对下胫腓联合损伤的诊断和处理具有较大争议。下胫腓联合的完整性已量化为一些可测指标或参数，但这些参数的定义和测量方法缺乏科学统一且广泛认可的表述。Beumer等[10]通过尸体研究证实，在12个踝关节不同体位下测量上述参数，结果不具有统一性及可比性，下胫腓联合相关参数均受到踝关节旋转体位的影响。术中通过牵拉外踝观察活动度、Cotton实验、外旋实验可判断下胫腓联合的稳定性，但下胫腓联合处韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带及骨间膜的远端部分。术中应力试验仅能表达一个方向上的位移，因此，术中评估牵拉后下胫腓联合间隙的变化带有一定的主观性。对于下胫腓联合损伤是否给予螺钉固定也存在很大争议。现在研究认为，内侧深层三角韧带对于踝穴稳定性非常重要。由于下胫腓联合后方韧带附着于后踝骨折块上，Gardner等[11]报道，通过固定后踝骨折可有效恢复下胫腓联合稳定性的70%，优于下胫腓螺钉的使用，同时下胫腓螺钉断钉率较高，造成取出困难。本组病例通过术前评估及术中检查，对9 例下胫腓联合不稳定者均行螺钉固定，螺钉2～3个月取出后加强功能锻炼，除1 例上下楼梯时有轻微疼痛外，其余病例踝关节功能未造成影响。

累及后踝的踝关节骨折的损伤机制较为复杂，创伤类型繁多，手术指证充满争议，手术入路的选择也未达成一致，但踝关节骨折需解剖复位、坚强固定的理念已被多数医生所接受。我们手术中采用健侧卧位与平卧位相结合，后外侧入路可一次性完成外踝及后踝的固定，联合内侧入路可完成三踝骨折的固定，术后疗效较满意。本研究样本量较小，为非对照研究。相信通过多中心、大样本、前瞻性临床随机对照性研究验证，进行长周期追踪随访，随着数字骨科技术及内固定材料的发展，制定个体化治疗方案，踝关节骨折的临床疗效会不断提高。

参考文献：

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[6]Haraguchi N，Haruyama H，Toga H，etal.Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(5)：1085-1092.

[7]Langenhuijsen JF，Heetveld MJ，Ultee JM，etal.Results of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin[J].J Trauma，2002，53(1)：55-60.

[8]Goreham-Voss CM，McKinley TO，Brown TD.Afinite element exploration of cartilage stress near an articular incongruity during unstable motion[J].J Biomech，2007，40(15)：3438-3447.

[9]Talbot M，Steenblock TR，Cole PA.Posterolateral approach for open reduction and internal fixation of trimalleolar ankle fractures[J].Can J Surg，2005，48(6)：487-490.

[10]Beumer A，van Hemert WL，Niesing FL，etal.Radiographic measurement of the distal tibiofibular syndesmosis has limited use[J].Clin Orthop Relat Res，2004(423)：227-234.

[11]Gardner MJ，Brodsky A，Briggs SM，etal.Fixation of posterior malleolar fractures provides greater syndesmotic stability[J].Clin Orthop Relat Res，2006(447)：165-1 71.