肌间隙入路与后正中入路治疗胸腰椎骨折比较

叶生余，王宸

(1.江苏省新沂市铁路医院骨科，江苏 新沂 221400；2.东南大学附属中大医院骨科，江苏 南京 210009)

胸腰椎骨折是脊柱外科的常见病，由于椎体的稳定性遭到破坏，容易损伤脊髓、神经根。后路复位椎弓根螺钉内固定是治疗胸腰椎骨折的传统手术，可以解除脊髓和神经根的压迫，重建和恢复脊柱的稳定性和生理弯曲。行后正中切口入路，于棘突两侧及椎板骨膜下剥离椎旁肌，牵开并显露，手术操作简单，但术中需要长时间牵拉椎旁肌并且广泛剥离椎旁肌肉，对软组织损伤较大，术中出血较多，术后常常因腰椎后方肌肉组织的破坏，出现腰背部肌肉僵硬、疼痛、无力等症状[1]，影响功能康复。笔者采用经椎旁肌间隙入路行椎弓根钉棒置入及整复固定，减少了椎旁组织损伤，取得了较好的临床效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入与排除标准 入选标准：a)单椎体单侧终板压缩性骨折，前柱高度压缩程度小于2/3；b)轻度爆裂性骨折，椎体后缘骨块突入椎管小于1/2；c)受伤时间至手术时间在2周以内的新鲜骨折。排除标准：a)病理性骨折；b)胸腰椎骨折脱位。

1.1.2 一般资料 将2006年7月至2012年12月收治的符合以上纳入与排除标准的胸腰椎骨折患者38 例，按就诊顺序1∶1随机分成椎旁肌间隙入路组(治疗组)和传统后中正入路组(对照组)，每组各19 例。治疗组男性11 例，女性8 例；年龄35～77 岁，平均(56.0±14.1) 岁。损伤至手术时间3～8 d，平均(5.5±1.9) d。依据Denis分型，压缩型骨折10 例，爆裂型骨折9 例。骨折部位：T11骨折1 例，T12骨折5 例，L1骨折6 例，L2骨折7 例。脊髓神经功能ASIA分级：C级1 例，D级3 例，E级15 例。Cobb角14°～48°，平均(31.9±10.0)°。随访4～25个月，平均(14.8±5.7)个月。对照组19 例，其中男性10 例，女性9 例；年龄20～82 岁，平均(53.9±20.1) 岁。损伤至手术时间3～9 d，平均(5.6±2.1) d。依据Denis分型，压缩型骨折9 例，爆裂型骨折10 例。骨折部位：T11骨折2 例，T12骨折4 例，L1骨折5 例，L2骨折8 例。脊髓神经功能ASIA分级：C级1 例，D级2 例，E级16 例。Cobb角12°～45°，平均(33.8±9.9)°。随访6～26个月，平均(17.5±5.3)个月。两组患者性别、年龄、损伤至手术时间、Denis分型、骨折部位、脊髓神经功能ASIA分级及Cobb角等方面差异无统计学意义，具有可比性(见表1)。

表1 两组一般情况比较

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法 对照组：采用后正中入路，手术在全麻下进行，麻醉成功后取俯卧位，以病椎为中心行后正中切口，显露病椎及上下各一个椎体，钝性剥离、推开椎旁肌，显露入钉点，根据术前测量角度安置椎弓根螺钉，连接固定棒，撑开复位、固定，椎板间、横突间植骨。

治疗组：采取椎旁肌间隙入路，患者在全麻下进行，以病椎为中心作后正中切口，切开皮肤、皮下组织，显露双侧竖脊肌群，钝性分离最长肌与多裂肌间隙至关节突外侧，暴露椎弓根入钉点，以横突定位法置入椎弓根螺钉。

1.2.2 观察指标 观察并记录两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、椎体塌陷矫正率、Cobb角矫正率和神经功能ASIA分级。分别在手术前后行胸腰椎正侧位X线片检查，根据X线片椎弓根钉置入位置计算椎弓根钉置入准确率，评估后凸畸形程度并计算后凸Cobb角纠正率。Cobb角纠正率=(术前Cobb角-术后Cobb角)/术前Cobb角×100%[2]。

2 结 果

2.1 两组患者手术情况比较 治疗组手术时间、术中失血量、术后引流量、术后卧床时间、住院天数均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01，见表2)。

表2 两组患者手术情况比较

2.2 两组患者术后随访功能恢复情况比较 治疗组椎体塌陷矫正率、Cobb角矫正率、ASIA分级与对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

3 讨 论

胸腰椎骨折临床上较为常见，多数人主张早期手术治疗。传统后正中入路解剖简单，能最大程度上恢复脊柱的生理弯曲，往往需要广泛剥离双侧多裂肌，广泛切断供应椎旁肌的肋间后动脉后支和腰动脉后支，伤及肌膜和骨膜血管。长时间牵拉撑开多裂肌，易造成该区肌肉缺血，导致脊神经后支损伤，手术时间较长，术中出血量及术后引流量多。置椎弓根螺钉时需要一定的外倾角而持续牵拉压迫手术切口，导致椎旁肌缺血水肿甚至坏死，椎管减压不充分，术后椎旁肌变性、肿胀，继而萎缩、瘢痕化，从而使部分胸腰椎骨折患者术后残留腰背部疼痛和肌肉萎缩[3]；安装钉棒后妨碍椎旁肌与椎板及棘突的自然对合，留有死腔，术后引流量多；椎旁肌术后处于钉棒的牵张状态，加重疼痛。

表3 两组患者术后随访功能恢复情况比较

经椎旁肌入路属于改良术式，该入路可以很容易的暴露T10～S1的横突及关节突，临床实践显示适用于各年龄段的大部分胸腰椎后路手术[4，5]。后正中线旁2～3 cm处为最长肌和多裂肌肌间隙，血管最少[6]，从多裂肌和最长肌的生理间隙进入，不需广泛剥离肌肉，不破坏椎旁肌在脊柱后柱上的附着，也不破坏腰背筋膜与棘上韧带的连接，避免剥离椎旁肌间隙软组织，可快速到达手术区域，操作简便，创伤较小，很少出血，改善了手术视野，容易显露关节突、副突及横突，可准确定位并置人椎弓根螺钉。术后肌间不形成瘢痕组织，保护了多裂肌深面的神经和血管，避免了多裂肌的失神经性和缺血性退变[7]，降低了术后腰背痛的发生率。术中透视一般仅用于定位及手术结束前检验复位固定效果，减少了反复X线透视等繁琐操作，在节省手术时间的同时，也使医护和患者在术中X线中的暴露时间大大缩短。

经椎旁肌间隙入路可以直达双侧椎弓根螺钉的入钉点，便于直视下完成内固定的操作，而不显露椎板中央部分，需进行椎板减压的病例均不适用这一入路。因此适用于较为简单的胸腰椎骨折的病例，如压缩性骨折，前中柱损伤的爆裂性骨折，椎管占位小于1/3且无神经损伤不需后路减压者；胸腰椎骨折椎弓根螺钉内固定术后需取除内植物的患者；前后联合手术，后路仅行椎弓根螺钉固定的患者。对于爆裂性椎体骨折，如必须减压，也可扩大显露范围咬开部分椎板，利用特制工具直接准确敲击椎体后缘骨块使其复位实现减压。此外，笔者体会由于下腰部肌肉软组织结构丰富，小关节位置相对深在使入路的视野相对受限，因而对于下腰椎骨折，特别是L4以下骨折，要用合适的牵开装置以利显露椎弓根入点。

椎旁肌间隙入路与后正中入路相比具有以下优点：a)显露过程在肌间隙完成，最大限度地保留了脊柱解剖结构完整性，保持脊柱后部稳定结构，从而有效避免医源性腰椎不稳。b)肌间隙分离是在无血管的疏松结缔组织间隙内进行，手术分离步骤减少，容易显露关节突、副突及横突，置钉点暴露清楚，置钉更容易、准确，操作更简单，缩短了手术时间，大大降低了术中及术后出血量[8]。c)术毕椎旁肌的自行靠拢关闭潜在的腔隙，显著减少术后引流量。d)钉棒位于肌肉的自然间隙内，对肌肉无牵张作用，避免了肌肉因张力过大、拉钩长时间导致压迫性缺血，能够明显减少患者术后腰背部肌肉僵硬、疼痛、无力等症状[1]。

综上所述，椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折患者临床疗效确切，具有入路操作简单、置钉容易、手术时间短、切口小、损伤小、术中出血量少、术后引流量少、恢复快、卧床时间短、住院时间短和并发症少等特点，值得进一步推广。

参考文献：

[1]Stevens KJ，Spenciner DB，Griffiths KL，etal.Comparison of minimally invasive and conventional open posterolateral lumbar fusion using magnetic resonance imaging and retraction pressure studies[J].J Spinal Disord Tech，2006，19(2)：77-86.

[2]张文捷，张亮，赵春明.经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折[J].脊柱外科杂志，2011，9(2)：98-101.

[3]Kim KT，Lee SH，Suk KS，etal.The quantitative analysis of tissue injury markers after mini-open lumbar fusion[J].Spine，2006，31(6)：712-716.

[4]Hyun SJ，Kim YB，Kim YS，etal.Postoperative changes in paraspinal muscle volume： comparison between paramedian interfascial and midline approaches for lumbar fusion[J].J Korean Med Sci，2007，22(4)：646-651.

[5]Kim JS，Lee SH，Moon KH，etal.Surgical results of the oblique paraspinal approach in upper lumbar disc herniation and thoracolumbar junction[J].Neurosurgery，2009，65(1)：95-99.

[6]Olivier E，Beldame J，Ould Slimane M，etal.Comparison between one midline cutaneous incision and two lateral incisions in the lumbar paraspinal approach by Wiltse： a cadaver study[J].Surg Radiol Anat，2006，28(5)：494-497.

[7]Schwender JD，Holly LT，Rouben DP，etal.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF)： technical feasibility and initial results[J].J Spinal Disord Tech，2005，18(Suppl)：1-6.

[8]Vialle R，Wicart P，Drain O，etal.The Wiltse paraspinal approach to the lumbar spine revisited： an anatomic study[J].Clin Orthop Relat Res，2006(445)：175-180.