经多裂肌间隙微创椎弓根钉治疗胸腰椎骨折

任亚军，张云庆，周枫，邓雄伟，方剑峰，骆文兴

(东南大学附属江阴医院骨科，江苏 江阴 214400)

胸腰椎骨折是脊柱外科临床中常见损伤。采用传统的后正中入路手术时，术中需将椎旁肌自棘突广泛剥离并长时间牵拉以显露手术部分，术后常会出现慢性疼痛的症状。1968年Wiltse提出经多裂肌和最长肌间隙入路来代替传统后正中入路。近年来，笔者经椎旁肌间隙入路经皮微创椎弓根螺钉治疗单节段无神经症状、不需行椎管减压的胸腰椎骨折患者，并与传统后正中入路进行了比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共51 例单节段胸腰椎压缩性或爆裂性骨折、无神经症状不需行椎管减压的患者，其中男性28 例，女性23 例；年龄18～60 岁，平均33 岁。随机分为微创组(A组)和传统后正中入路组(B组)。A组24 例，男13 例，女11 例，年龄18～60 岁。骨折节段：T112 例，T128 例，L111 例，L23 例。AO分型：A型15 例，B型9 例。B组27 例，男15 例，女12 例，年龄19～60 岁。骨折节段：T112 例，T129 例，L111 例，L25 例，AO分型：A型17 例，B型10 例。两组患者年龄、性别、骨折部位及AO分型比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 A组手术方法 患者俯卧位，C型臂X线透视下标记伤椎上下节段椎体的椎弓根体表投影，在4个椎弓根体表定位点(距中线约2 cm)各作一长2 cm的纵行切口，纵行切开腰背筋膜，在多裂肌与最长肌间隙钝性分离达关节突及横突，在同侧相邻的切口内沿肌间隙上下钝性分离以利于后期穿棒，用电凝剥离小关节突的外侧部分，腰椎采用“人”字嵴或横突定位，胸椎采用横突根部上缘与椎板连接处定位方法置入椎弓根螺钉，将预弯与骨折处胸腰椎生理曲度相一致的连接棒沿隧道穿入，并在4个小切口内将棒与椎弓根钉安装，稍作固定。先锁紧下位椎弓根钉与棒结合处，然后撑开矫正后凸畸形，恢复伤椎及椎间隙的正常高度，最后锁紧所有钉棒结合部螺帽。冲洗伤口，放置引流，逐层关闭伤口。

1.2.2 B组手术方法 全麻后患者俯卧位，C型臂机定位后采用后正中切口入路，将椎旁肌从棘突及椎板上剥离，暴露双侧关节突关节，牵开肌肉显露置钉点，常规置入椎弓根螺钉，装棒并撑开复位固定，最后放置1根引流管，逐层缝合。

1.3 术后处理 术后常规使用2代头孢菌素预防感染至术后48～72 h，术后24～48 h拔除引流管，术后第3天复查腰椎X线片，确认骨折复位程度及内固定情况。术后卧床4周，床上循序渐进行腰背肌功能锻炼，4周后硬质腰围保护下逐渐下床活动，术后每月摄片复查，3个月后去除腰围逐渐加强锻炼。

1.4 疗效评价 记录两组病例的手术时间、术中出血量及术后引流量；对两组患者术前、术后1周、术后1个月及8个月腰背痛的视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)进行分析；通过X线片测量术前、术后1周及术后8个月的Cobb角和伤椎高度百分比。

2 结 果

两组手术均顺利完成，术后未发生切口感染等并发症，脊柱生理弧度恢复满意，椎弓根螺钉位置良好，至末次随访未出现断钉、断棒等并发症。两组患者手术前后各项指标比较显示，A组手术时间、术中出血量、术后引流量均显著少于B组(P<0.05，见表1)。术前两组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后VAS评分两组均较术前明显改善(P<0.05)，A组术后VAS评分优于B组(P<0.05，见表2)。术前、术后Cobb角及伤椎高度百分比两组比较差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量比较

表2 两组患者不同时期VAS评分比较分)

表3 两组患者术前术后影像学变化

3 讨 论

胸腰段骨折在临床上常见，传统的后正中入路是胸腰椎骨折最常用的治疗方法，需广泛剥离双侧的多裂肌和棘肌。广泛的肌肉剥离和牵拉导致手术创伤大、术中失血多，更容易损伤脊神经后内侧支和腰动脉后支的降肌支，造成椎旁肌的失神经支配萎缩和缺血性萎缩。从椎板上广泛剥离的椎旁肌，术后通过瘢痕与椎板愈合，损害了正常的动力稳定结构，易引起术后顽固性腰背部疼痛[1]。因此，采用微创技术进行胸腰椎椎弓根螺钉内固定逐渐发展起来[2-4]。目前，脊柱微创内固定主要是脊柱内窥镜辅助下或X线透视辅助下的椎弓根螺钉内固定，前者需要内窥镜辅助，操作较复杂，若在镜下剥离过多椎旁肌，出血会影响手术视野，延长手术时间；后者依靠C型臂X线机透视下定位、经皮椎弓根穿刺，术中透视次数较多，过多的X线片可能对患者及手术者有损伤，另外器械多为进口专用产品，价格昂贵。

1968年Watkins[5]最早提出将经多裂肌及最长肌间隙入路用于腰椎后路手术，之后Wiltse[6-8]对此做了改良，即从内侧的多裂肌与外侧的最长肌和髂肋肌(最长肌)之间的肌间隙钝性剥离直达关节突关节，此入路即被称为Wiltse入路或多裂肌间隙入路。解剖、影像学及临床研究显示，Wiltse入路距中线约2 cm，MRI也可清晰显示这一间隙[9，10]。

笔者术中首先透视确认椎弓根的体表定位点，在4个椎弓根体表定位点(距中线约2 cm)各作一长2 cm的纵行切口，切开腰背筋膜，在多裂肌和最长肌间隙钝性分离即可暴露小关节突外侧的椎弓根进针点，术中可利用开放置钉的经验置钉。与内窥镜或X线透视辅助下的微创技术相比，不需要内窥镜。术中可利用术者开放置钉的经验，减少了术中透视次数，不必使用专用的椎弓根内固定系统，即使普通椎弓根螺钉系统也可使用。虽然手术切口较内窥镜或X线透视辅助下手术切口稍长一些，但考虑到术中无论是置钉还是穿棒都是利用的生理肌间隙，而无论是内窥镜还是X线透视辅助下的微创技术，并没有使用生理肌间隙，而只是将肌纤维纵向分离，因此笔者认为稍长的切口是可取的。

经椎旁肌间隙入路微创椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折，无需借助特殊的技术设备，可以借助开放置钉的经验，术中透视少，无需使用专用内固定系统，具有操作简单、出血少、创伤小、手术时间短、疗效好、费用少、可有效减少术后腰背痛等优点，是一项容易掌握、符合微创原理、利于患者恢复的技术，值得临床推广。

参考文献：

[1]江春宇，徐跃根，罗远明，等.椎旁肌间隙入路在胸腰椎骨折手术中的应用[J].临床骨科杂志，2013，16(1)：7-9.

[2]苗洁，李冠军，葛志强，等.微创经皮长尾定向椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(11)：978-980.

[3]罗春山，李波，田晓滨，等.经皮与开放手术治疗胸腰椎骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志，2009，17(22)：1692-1694.

[4]王秀会，朱汉光，吴祖民，等.经皮微创相邻节段弓根钉植入治疗单节段胸腰椎脊柱骨折[J].中国微创外科杂志，2010，10(9)：785-787.

[5]Watkins MB.Posterolateral bonegrafting for fusion of the lumbar and lumbosacral spine[J].J Bone Joint Surg(Am)，1959，41(3)：388-396.

[6]Wiltse LL，Bateman JG，Hutchinson RH，etal.The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J].J Bone Joint Surg(Am)，1968，50 (5)：919-926.

[7]Wiltse LL.The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J].Clin Orthop Relat Res，1973(91)：48-57.

[8]Wiltse LL，Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine[J].Spine，1988，13 (6)：696-706.

[9]姜睿，王润森，程晓雷，等.椎旁肌间隙入路在胸腰椎手术中的临床应用[J].吉林大学学报(医学版)，2010，36(5)：975-978.

[10]黎庆初，闫慧博，刘宝戈，等.多裂肌间隙入路微创治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].脊柱外科杂志，2011，9(4)：241-243.