术前ESR和CRP在类风湿性关节炎膝关节置换术中的价值

翟吉良，翁习生，林进，金今，钱文伟，彭慧明

(中国医学科学院，北京协和医学院，北京协和医院骨科，100730)

血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是反应炎性反应和组织损伤程度的非特异性标志物。根据ESR和CRP水平变化可以判断疾病活动情况、组织损伤程度或体内是否存在感染等。炎性关节病活动期或病情加重、人工关节置换术后组织损伤或感染等常常会导致ESR和CRP升高。

类风湿性关节炎(rheuamtoid arthritis，RA)是一种全身性的免疫系统疾病，当累及膝关节导致严重的关节畸形、疼痛和功能障碍时，常常需要进行人工膝关节置换术(total knee arthroplsty，TKA)。临床中，术前常常会监测ESR水平，但未常规监测CRP。对于ESR升高的患者骨科医生常常会担忧术后出现RA活动或增加术后并发症，因此往往选择推迟手术。但近年来有不少学者对此提出质疑，并认为CRP较ESR能更准确的反应组织炎性活动。针对上述问题，本研究回顾分析RA患者TKA围手术期ESR和CRP水平、术后类风湿活动以及并发症的发生情况，了解术前ESR和CRP升高是否促进术后RA活动或增加术后并发症，并比较ESR和CRP两者的准确性。

1 资料与方法

收集1993年5月至2011年12月明确诊断为RA并行TKA的患者的病历资料，记录其中107 例(141膝)围手术期监测ESR和/或CRP的患者的信息，包括患者性别、年龄、术前及术后第一次ESR和CRP、术后关节疼痛肿胀等类风湿活动表现以及术后并发症等情况。

TKA由三位术者完成，手术方式相同，均采用膝前正中切口，先后行胫骨及股骨截骨，术中尽量完全切除增生的滑膜组织。术后返回病房即开始股四头肌和胫前肌等张/等长收缩，术后第1天起采用持续被动功能锻炼(continuous passive motion，CPM)以及膝关节主动屈伸锻炼，术后第3天左右下地活动，术后2周切口拆线后出院。

ESR采用魏氏法(正常参考值：男性0～15 mm/h，女性0～20 mm/h)，CRP采用比浊法(正常参考值：0～8 mg/L)。以往认为，类风湿性关节炎患者术前ESR>30 mm/h时术后并发症发生率将增加，因此本研究将ESR>30 mm/h定义为ESR升高，同时将CRP大于10 mg/L定义为CRP升高。

2 结 果

107 例患者中，男性20 例，女性87 例，手术时平均年龄58.3 岁(27～81 岁)。术前ESR正常和升高的患者分别为46 例和61 例，术前ESR平均值为46.3 mm/h(2～120 mm/h)。术前CRP正常和升高的患者分别为58 例和49 例，术前CRP平均值为11.7 mg/L(0.1～142 mg/L)。术后ESR正常者10 例，平均值为62.1 mm/h。16 例患者术后CRP正常，平均值为22.6 mg/L(1～141 mg/L)。术前ESR正常和升高两组患者术前CRP、术后ESR和CRP均无明显差异(见表1)。

表1 术前ESR正常和升高患者术前及术后ESR和CRP结果

所有患者术后均未出现非手术关节疼痛、肿胀或晨僵等类风湿活动的表现。1 例患者于术后1个月出现皮下软组织脓肿，该患者术前ESR升高(53 mm/h)，但CRP正常，先后四次行脓肿切开引流、置管冲洗后伤口未能闭合，长期门诊换药。另有1 例患者术后第7天出现腘静脉血栓，给予低分子肝素抗凝治愈后出院。

3 讨 论

ESR是反映红细胞间的聚集力大小的指标，可间接反映疾病变化和疗效。CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的一种急性相蛋白，可激活补体的经典途径，反映组织损伤或炎症反应的大小和范围。临床上常用ESR和CRP对RA进行病情评估和疗效监测。ESR和CRP相关性很好，而且两者与RA患者关节肿胀相关[1]，但部分RA患者就诊时ESR和CRP正常。Sokka等[2]对芬兰和美国的两个RA患者初诊数据库分析后发现，RA患者ESR平均值分别为36 mm/h和35 mm/h，CRP正常的比例分别为44%和58%，而ESR和CRP均正常的比例为分别33%和42%。本研究中ESR正常的患者比例为19.6%(21 例)，CRP正常的患者比例为26.2%(28 例)，两者均较以上研究中的比例低，考虑与本组患者均为类风湿晚期、病情较重有关。ESR和CRP随着年龄增加而增加(>40 岁)[3]，但术后ESR和CRP与术前是否相关未见报道，本研究中术后ESR和CRP与术前ESR和CRP无明显关联。

关节置换术后ESR和CRP往往会升高。本组患者术前术后ESR平均值分别为46.3 mm/h和62.1 mm/h，而CRP平均值分别为11.7 mg/L和22.6 mg/L。CRP在关节置换术后升高是正常现象，术后第1天和第2天最高，1周时恢复到术前水平[4-6]。CRP水平高低与骨和骨髓损伤程度有关，与手术部位或软组织损伤以及是否选用骨水泥固定无关[6-7]。术后第3天、甚至1周以后如果CRP还持续升高，则提示存在感染等并发症的可能[4-7]。本组1 例患者术后1个月出现左膝软组织脓肿，此时检测ESR和CRP升高，但形成脓肿前未监测ESR和CRP，因此无法根据ESR和CRP升高的数值和时间做出感染的判断。本组患者术前ESR正常和升高时术后均未出现RA活动或并发症增加的情况，因此术前ESR增高不是TKA手术的禁忌。Laiho等[8]研究未能明确CRP水平与术后并发症的关系。Keenan等[9]认为，ESR和CRP水平与疾病活动无明显关联，因此，二者在决定治疗方案时的作用有限。

Greidanus等[10]提出诊断术后关节感染的参考值为ESR>22.5 mm/h，CRP>13.5 mg/L。文献报道，ESR>30 mm/h时诊断感染的敏感性和特异性分别为60%和65%[11]，而CRP>16.5 mg/L时诊断关节置换术后感染的敏感性和特异性分别为76.0%和93.3%[12]。本研究术后ESR和CRP升高，无感染病例，但本组病例未动态监测ESR和CRP。与ESR相比，CRP在鉴别感染、发现并发症等方面更敏感和有效[13，14]。

Cipriano等[15]认为，ESR、CRP在炎性关节病关节置换术后感染中的诊断意义同非炎性关节病患者，其分界值、敏感性和特异性相同。因此，医生在处理关节疼痛的患者且怀疑感染时，对于炎性关节病和非炎性关节病的患者应同等对待，不应简单的将ESR或CPR的升高归结于炎性关节病病情进展。

本研究不足在于，缺乏ESR和CRP的动态监测数据、统计病例相对较少，尤其术后并发症的病例数较少，但本研究发现术前ESR和CRP与术后类风湿活动无明显关联，也没有依据表明术前ESR和CRP增高会增加术后并发症。

参考文献：

[1]Crowson CS，Rahman MU，Matteson EL.Which measure of inflammation to use：A comparison of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein measurements from randomized clinical trials of golimumab in rheumatoid arthritis[J].J Rheumatol，2009，36(8)：1606-1610.

[2]Sokka T，Pincus T.Erythrocyte sedimentation rate，C-reactive protein，or rheumatoid factor are normal at presentation in 35%-45% of patients with rheumatoid arthritis seen between 1980 and 2004：Analyses from Finland and the United States[J].J Rheumatol，2009，36(7)：1387-1390.

[3]Osei-Bimpong A，Meek JH，Lewis SM.ESR or CRP：A comparison of their clinical utility[J].Hematology，2007，12(4)：353-357.

[4]Laiho K，Mäenpää H，Kautiainen H，etal.Rise in serum C reactive protein after hip and knee arthroplasties in patients with rheumatoid arthritis[J].Ann Rheum Dis，2001，60(3)：275-277.

[5]White J，Kelly M，Dunsmuir R.C-reactive protein level after total hip and total knee replacement[J].J Bone Joint Surg(Br)，1998，80(5)：909-911.

[6]Shen H，Zhang N，Zhang X，et al.C-reactive protein levels after 4 types of arthroplasty[J].Acta Orthop，2009，80(3)：330-333.

[7]Niskanen RO，Korkala O，Pammo H.Serum C-reactive protein levels after total hip and knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg (Br)，1996，78(3)：431-433.

[8]Laiho K，Belt E，Mäenpää H，etal.Effect of daily corticosteroid treatment on CRP response to hip or knee replacement in patients with RA[J].Ann Rheum Dis，2001，60(10)：989.

[9]Keenan RT，Swearingen CJ，Yazici Y.Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein levels are poorly correlated with clinical measures of disease activity in rheumatoid arthritis，systemic lupus erythematosus and osteoarthritis patients[J].Clin Exp Rheumatol，2008，26(5)：814-819.

[10]Greidanus NV，Masri BA，Garbuz DS，etal.Use of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein level to diagnose infection before revision total knee arthroplasty.A prospective evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am)，2007，89(7)： 1409-1416.

[11]Levitsky KA，Hozack WJ，Balderston RA，etal.Evaluation of the painful prosthetic joint.Relative value of bone scan，sedimentation rate，and joint aspiration[J].J Arthroplasty，1991，6(3)：237-244.

[12]Parvizi J，Jacovides C，Adeli B，etal.Coventry Award： synovial C-reactive protein：A prospective evaluation of a molecular marker for periprosthetic knee joint infection[J].Clin Orthop Relat Res，2012，470(1)：54-60.

[13]Shih LY，Wu JJ，Yang DJ.Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein values in patients with total hip arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res，1987(225)：238-246.

[14]Bernard L，Lübbeke A，Stern R，etal.Value of preoperative investigations in diagnosing prosthetic joint infection： retrospective cohort study and literature review[J].Scand J Infect Dis，2004，36(6-7)：410-416.

[15]Cipriano CA，Brown NM，Michael AM，etal.Serum and synovial fluid analysis for diagnosing chronic periprosthetic infection in patients with inflammatory arthritis[J].J Bone Joint Surg Am，2012，94(7)：594-600.