输血对老年股骨粗隆间骨折隐性失血的影响

颜世昌，杨永江，沈国蔚，林靖峰，陈晖

(南京医科大学附属明基医院骨科，江苏 南京 210019)

对于发病率日益增高的老年股骨粗隆间骨折[1]，选择手术治疗已是全球范围骨科业界共识[2，3]。但此类患者血红蛋白计量在术前术后常出现比较大的波动，且远大于医师对患者失血量的估计。2000年，Sehat等[4，5]提出“隐性失血”(hidden blood loss)这一概念，让大家重新审视并更深刻的认识骨科相关疾病手术治疗的总失血量。祝晓忠等[6]报道围手术期隐性失血量占总失血量的80.69%～81.96%。对于术后出现Hb降低(小于70 g/L)，临床上往往采用输血治疗。那么输血治疗对围手术期的影响何在？笔者回顾性分析2009年3月至2012年10月采取股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)内固定治疗的176 例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料，对围手术期输血治疗对隐性失血量的影响进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共176 例，其中男性67 例，女性109 例；年龄65～92 岁，平均77.5 岁；左侧97 例，右侧79 例。致伤原因：车祸伤5 例，平地跌倒伤149 例，低处坠落伤22 例。按Evans-Jensen分型，ⅠB型18 例，ⅡA型37 例，ⅡB型49 例，Ⅲ型72 例；以上均为新鲜闭合性单侧股骨粗隆间骨折。受伤至手术时间平均3.2 d(2～12 d)。患者原有的基础性疾病如高血压病、糖尿病等都得以有效控制，无手术禁忌证，术前凝血功能正常，术前彩超证实无下肢深静脉血栓形成。按是否进行过围手术期输血治疗将患者分为输血组(56 例)和未输血组(120 例)，记录两组患者的性别、身高、体重、年龄、术中出血量、术后引流量及其红细胞压积(hematocrit，Hct)、输血量、术前及术后第3天血常规中的Hct、血红蛋白(hemoglobin，Hb)。

1.2 治疗方法 患者采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，患者仰卧于牵引手术床，略垫高患侧臀部，患肢与躯干保持10°～15°内收，在C型臂X线机透视下行骨折闭合复位。在大粗隆顶点近端纵行切开5～6 cm，选择大粗隆顶点前中1/3处为进针点，正侧位X线片上导针位于髓腔中央后近端扩髓。沿导针手动插入PFNA主钉，透视下调整主钉深度。再借助瞄准器，自大粗隆下约2 cm处向股骨头颈内正确置入导针，并在髋关节正侧位两个平面上确认导针位置理想后，测深、空心钻头扩开外侧皮质后沿套筒将螺旋刀片打入股骨头，确定刀片深度良好，安装远端锁钉，完成加压后上主钉尾帽。再次C型臂机透视满意，关闭切口。

1.3 术后处理 常规预防性使用抗生素，从术前半小时至术后24 h。术后监测第1、2、3天晨起空腹血常规，住院期间如发现患者有严重贫血征象则及时复查血常规并行输血治疗。术后第1天即在床上进行股四头肌等长收缩锻炼，主动屈伸踝关节，被动活动患侧髋、膝关节，在患者体力许可时或家人辅助下早期不完全负重，视骨折愈合情况逐渐增加负重量，3～4个月后复查X线片证实骨折愈合后完全负重行走。

1.4 隐性失血的计算方法 1983年，Gross[7]根据围手术期Hct平均值的变化计算得出循环血量，称为Gross线性方程，且在实践中证实了通过该方程计算出血液的丢失量非常接近实际情况。应用该方程来计算红细胞的容量，并进一步计算围手术期隐性失血量。通过方程PBV=k1×h3+k2×m+k3(其中h为身高，单位为m；m为体重，单位为kg)来计算患者的总血容量(patient’s blood volume，PBV)。公式中k1、k2、k3均为常数，男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。红细胞容量等于PBV与Hct的乘积，红细胞容量的变量值可通过Hct的检测值计算。总血红细胞容量丢失量=PBV×(术前Hct-术后Hct)，显性失血Hct及所输血液Hct通过实验室检测得到，隐性失血量红细胞容量=实际总失血量红细胞容量-显性失血量红细胞容量+输血量红细胞容量。术后Hct取术后第3天血常规检测值，隐性失血量定义为隐性失血红细胞容量与术前Hct的比值(计算该值时Hct换算为小数)。

2 结 果

176 例患者术前及术中无一例进行输血治疗，56 例患者术后第1～3天血红蛋白量明显下降(小于70 g/L)而接受输血治疗，平均输血量200 mL；输血组患者手术时间为46～105 min，平均58.5 min，术中出血量为65～160 mL，平均为85.8 mL，术前平均Hct为34.26%，术后为30.47%，变化值为3.79%，术前Hb为105.43 g/L，术后为98.53 g/L，变化值为6.90 g/L。未输血组患者手术时间为36～96 min，平均为46.5 min，术中出血量为45.0～110.0 mL，平均46.5 mL，术前平均Hct为35.69%，术后为28.62%，变化值为7.07%，术前Hb为107.13 g/L，术后为88.42 g/L，变化值为18.71 g/L。输血组与未输血组术前Hct及Hb比较无统计学意义(P>0.05)，术后Hct及Hb比较有统计学意义(P<0.05)；两组隐性失血量比较有统计学意义(P<0.05)，输血组隐性失血量明显少于未输血组，但两组患者隐性失血量占总失血量比例差异无统计学意义(P>0.05，见表1～2)。

3 讨 论

3.1 隐性失血的临床意义 McManus等[8]应用放射性同位素标记红细胞证实了隐性失血的存在，发现术后大量标记的红细胞不参与体循环，而是进入组织间隙，造成Hb水平降低。Smith等[9]认为，在髋部骨折后本身存在一定量的失血。Foss等[2]在2006年的报道指出：髓内钉治疗股骨近端骨折围手术期总失血量远远超过以往临床医师对该类患者出血量的预估。本研究中未输血组总失血量平均505 mL，隐性失血量平均427 mL，隐性失血量/总失血量为84.6%，说明围手术期存在较大的隐性失血量。对于股骨粗隆间骨折患者，特别是老年患者，隐性失血是一个隐患，由于临床医师对其认识不足而容易出现严重后果。当机体出现隐性失血时，即进入休克的微循环缺血缺氧期，表现为皮肤、肌肉的血管收缩，以保证心脑等重要脏器的血供。若不能及时纠正贫血，会导致隐性失血进一步加重，出现低灌注。隐性失血出现血红蛋白降低，机体抵抗力下降，患者康复周期增加，卧床时间延长，发生压疮、坠积性肺炎、肺栓塞和下肢深静脉血栓等并发症的概率增加。

表1 两组患者术前、术后Hct及Hb比较

表2 两组患者手术时间、显性失血量、隐性失血量比较

3.2 输血治疗对隐性失血的影响 Foss等[9]认为患者术后贫血状态影响了体能及身体状况的恢复，进而影响早期功能锻炼。因此，改善术后贫血状态对早期恢复是有利的，通过合理的输血治疗，可以减少患者康复所需时间。Lawrence等[10]研究显示有着更好的术后功能恢复患者，其术后Hb水平较高，且两者成正相关。输血治疗可以迅速改善患者的贫血状态，最大限度发挥Hb的功能，改善机体局部和整体状态，加快新陈代谢，促进组织的修复，从而改善器官的功能恢复。Green等[11]认为促红细胞生成素对术后功能恢复无明显帮助，可能与新生红细胞功能缺陷有关。同时，输血治疗虽能减低该类患者的再入院率，但对长期功能恢复无显著影响，且输血治疗也存在众所周知的一系列并发症风险。本组研究显示，输血组与未输血组比较，虽然在隐性失血量绝对值少于未输血组，但两组隐性失血量占总失血量比例差异无统计学意义。由于患者术后相对较好的整体状态、对输血治疗的排斥以及血库对输血指证的严格控制，因此笔者认为，对于老年股骨粗隆间骨折，不建议术前输血治疗；术中由于PFNA操作时间较短，一般情况下也无需进行输血治疗；术后是否行输血治疗，视患者Hct及Hb变化情况，Hct低于25.0%或Hb低于80 g/L，建议输注红细胞，当然由于老年粗隆间骨折患者年龄较大，同时多合并内科疾病，还应根据患者的心血管功能、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、血容量等具体情况综合考虑。

总之，PFNA固定治疗股骨粗隆间骨折具有手术操作方便、快捷、手术切口小、出血量少、力学稳定性好等优点[2]，但是术后隐性失血会导致患者血容量及血红蛋白明显下降，影响康复甚至出现并发症[12]，而输血治疗可以减少隐性失血量。所以临床上围手术期要严格监测患者的生命体征，及时复查血常规，监测Hb及Hct变化，尽早补充血容量，必要时进行输血治疗纠正贫血，为机体康复提供良好的生理基础，以减少因隐性失血进而贫血所导致的并发症。

参考文献：

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[5]Sehat KR，Evans RL.Hidden blood loss following hip and knee arthrop lasty：correct management of blood loss should take hidden loss into account[J].J Bone Joint Surg(Br)，2004，86(4)：561-562.

[6]祝晓忠，张世民，王欣，等.老年股骨转子间骨折PFNA内固定的隐性失血[J].中国矫形外科杂志，2010，18(17)：1423-1426.

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[9]Smith GH.The hidden blood loss after hip fracture[J].Injury，2011，42(2)：133-135.

[10]Lawrence VA，Silverstein JH，Cornell JE，etal.Higher Hb level is associated with better early functional recovery after hip fracture repair[J].Transfusion，2003，43(12)： 1717-1722.

[11]Green D，Lawler M，Rosen M，etal.Recombinant human erythropoietin：Effect on the functional performance of anemic orthopedic patients[J].Arch Phys Med Rehabil，1996，77(3)：242-246.

[12]罗涛，黄伟杰，吴伟，等.股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血初步分析[J].实用骨科杂志，2011，17(9)：796-799.