老年直肠癌患者行腹腔镜与开腹直肠癌根治术的近远期疗效比较

黄喆 刘放

老年直肠癌患者行腹腔镜与开腹直肠癌根治术的近远期疗效比较

黄喆 刘放

目的比较腹腔镜根治术和传统开腹根治术对老年直肠癌患者的近远期疗效。方法回顾性分析200例老年直肠癌患者的临床资料，比较腹腔镜根治术与传统开腹手术对直肠癌的近远期疗效。结果2组患者经治疗后，腹腔镜组患者的近远期疗效与传统开腹手术相当，但在手术切口、术中出血量以及术后排气时间方面，明显优于开腹组（P均＜0.01）。结论腹腔镜根治术与传统开腹手术的近远期疗效相当，但创伤更小，值得在临床进一步研究。

腹腔镜根治术；开腹根治术；疗效；老年人

随着人们生活水平不断提高及饮食结构的改变，直肠癌的发病率呈逐年上升的趋势［1］。随着腹腔镜在临床上的推广，腹腔镜手术在治疗结肠癌方面，取得了令人欣慰的成绩，其临床疗效被大家广泛认可，但其能否清扫淋巴结以及获得足够阴性切缘仍存在争论。同时由于腹腔镜在临床大规模应用的时间较短，缺少大样本远期疗效评价。本研究回顾性分析自2002年2月至2008年7月于我院行手术治疗的200例老年直肠癌根治术患者的临床资料，以探讨腹腔镜与开腹直肠癌根治术的近远期疗效的差异。

1 资料和方法

1.1 一般资料 共入选病例200例，根据手术方式分为腹腔镜组80例，其中男44例，女36例，年龄61～78岁，平均（65.00±12.51）岁；开腹组120例，其中男68例，女52例，年龄60～77岁，平均（69.00±11.98）岁。在开腹组患者中包括5例中转开腹手术（严重粘连2例，巨大肿瘤1例，术中出血1例，器械原因1例），中转开腹率为5.9%（5／85）。

1.2 手术原则 2组患者在手术过程中严格遵守肿瘤根治原则，在肿瘤的远端保证至少2 cm安全切缘，淋巴结的清扫参照TME标准进行操作，若在腹腔镜手术过程中存在肿瘤无法完全切除或安全切缘无法保证的情况下，则行中转开腹手术。

1.3 观察指标

1.3.1 近期疗效指标：近期疗效主要包括手术时间、手术切口长度以及失血量等，同时测量术后标本上下缘长度，清扫淋巴结数目，手术过程中以及手术后并发症发生率。

1.3.2 远期疗效指标：远期疗效评价采用电话、邮件以及门诊复查等方式进行，我们共随访226例患者，失访26例，其中腹腔镜组10例，开腹组16例，随访率为88.5%；随访观察指标包括：生存率、局部复发率、远处复发率等。生存率的定义为，经过上述治疗后，生存3年或5年以上的比例。局部复发的定义为，在盆腔内发现肿瘤在此生长，包括盆腔淋巴结、盆腔腹膜、瘤床、引流部位以及吻合口。远处复发定义为，在盆腔以外的地方发现肿瘤的存在［2］。

1.4 统计学分析 所有数据由专人录入电脑，使用SPSS 17.0软件分析，计量资料比较采用独立样本t检验，生存率、复发率和转移率比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 2组患者一般资料详见表1，2组患者在性别、年龄、癌变部位、TNM分期以及手术方面无明显差异，具有可比性。

2.2 手术及标本情况比较 腹腔镜组在切口长度、术中出血量以及术后排气时间方面，明显优于开腹组（P＜0.01），但在手术时间、标本上下切像及淋巴结清扫数目方面2组间无明显差异（P＞0.05）。见表2。2组患者在术中和术后并发症方面，无明显差异（P＞0.05）。见表3。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2组手术及标本情况的比较

表3 术中和术后并发症的比较（n）

2.3 远期疗效评价 2组患者在局部复发和远处转移方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。2组中不同TNM分期和肿瘤部位直肠癌患者生存率和无瘤生存率的比较，无统计学差异（P＞0.05）。见表5。

表4 局部复发和远处转移情况比较（n）

表5 不同TNM分期和肿瘤部位直肠癌患者生存率和无瘤生存率的比较（%）

3 讨论

目前对于腹腔镜手术治疗直肠癌，主要存在2个焦点：其一为近期疗效以及安全性问题；其二为手术的远期疗效问题（主要包括局部复发率、无瘤生存率以及长期生存率）。因此在2011年的NCCN指南中，并未将腹腔镜治疗结肠癌作为常规治疗，而是建议用于临床研究。

3.1 腹腔镜治疗结肠癌近期疗效 腹腔镜作为微创手术的一种，与传统开腹手术相比，具有创伤小、术中出血量少、术后恢复快等优势［3］。在本次研究中，同样发现腹腔镜手术与传统手术相比，具有相当优势。在肿瘤外科治疗方面，需要首先做到无瘤原则，本研究通过比较手术癌肿上下缘长度，发现2种手术方式无明显差异，说明腹腔镜手术与传统开腹手术可以达到相同的无瘤原则。在清除淋巴结个数方面，两者也没有差异。既往有研究认为腹腔镜手术操作复杂，手术时间要比传统手术长许多，但本次研究中腹腔镜手术时间与传统开腹手术无明显差异，提示随着腹腔镜在临床上的普及，以及术者操作手法的熟练，手术时间逐渐缩短。由于腹腔镜手术的创伤小，因此在手术切口长度、术中出血量以及术后排气时间方面，明显少于传统开腹手术。但在术中和术后并发症方面，两者无明显差异，这可能与当前手术成熟度不断提高以及术后抗生素规范使用有较大关系。

3.2 腹腔镜治疗结肠癌远期疗效 在Faerden等［4］的研究中，直肠癌TME手术的局部复发率应当＜10%。Park等［5］和Dulucq等［6］报道腹腔镜手术治疗直肠癌的局部复发率分别为6.8%和6.1%，这与CLASICC研究结果相似［7］。本研究发现，2组患者局部复发率和远处转移率无明显差异，在肝、肺以及腹腔器官的转移率也相当，提示腹腔镜手术并没有增加局部复发的风险。

在生存率方面，CLASICC研究结果为，腹腔镜根治术的5年生存率及无瘤生存率依次为60.3%、53.2%，而开腹手术略低为52.9%、52.1%。在本次研究中，2组患者的5年生存率和5年无瘤生存率无明显差异。按照肿瘤分期和不同部位分组后，2种术式的生存率和无瘤生存率亦不具有统计学差异［7］。但Law等［8］研究发现，腹腔镜直肠癌手术的患者5年生存率要高于开腹手术者。因为在腹腔镜下，腹腔内解剖结构更加容易辨认，手术效果能达到更好的TME标准，同时在手术过程中，对肠道肿瘤挤压轻，术后对患者免疫功能影响小，这些因素可以有效减少肿瘤细胞在盆腔的残留和转移。

总结本次研究体会如下：（1）术者应当具有丰富的开腹经验，这有助于在腹腔镜手术过程中处理镜下难点、疑点；（2）术前应有详细的影像学检测，严格掌握腹腔镜手术适应证；（3）诊疗过程中要遵循指南，理论联系实际，做到严格、安全、规范、有序的进行术前、术中和术后诊疗。

综上所述，腹腔镜的直肠癌根治术对老年患者是安全有效的，不但可以达到与传统开腹手术相同的近远期疗效，同时可以使患者得到额外收益。但本研究局限于单中心、非随机的临床试验，证据级别低，因此有必要开展更大样本、多中心的随机对照试验，来进一步证实腹腔镜直肠癌手术的有效性和安全性。

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（收稿日期：2013⁃12⁃30）

Comparison of short⁃and long⁃term outcomes of laparoscopic w ith open radical resection for elderly patientsw ith recal cancer

HUANG Zhe，LIU Fang．Department of Large Intestine，the Tumor Hospital of Liaoning Province，Shenyang 110042，China

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of laparoscopic radical resection and traditional open surgery for elderly patientswith recal cancer.M ethodsThe data of 200 elderly patients with recal cancer were retrospectively analyzed，and the clinical indicators were observed.The short⁃and long⁃term outcomes were compared between the two groups.ResultsThere were no significant differences in short⁃and long⁃term outcomes between laparoscopic and tradi⁃tional open surgery.But the indexes of laparoscopic surgery group，such as the surgical incision，intraoperative bleeding volume，postoperative recovery time were better than those in traditional open surgery group（P＜0.01）.ConclusionsLaparoscopic surgery shows similar efficacy with traditional open surgery for elderly patients with recal cancer，with less trauma，which isworth of further research.

laparoscopic radical resection；radical operation；efficacy；aged

R 735.37

A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.03.010

2013⁃11⁃26）

110042辽宁省沈阳市，辽宁省肿瘤医院大肠科