儿童坐骨朗格罕氏细胞组织细胞增生症1 例

孙祥水，范毓华，楼跃，唐凯，江波

(南京医科大学附属南京儿童医院骨科，江苏 南京 210008)

朗格罕氏细胞组织细胞增生症(langerhans cell histiocytosis，LCH)，又称为组织细胞增生症X，各系统均可发生，常见于婴儿和儿童。LCH病因尚不清楚，但普遍认为与免疫功能紊乱有关[1]。目前较多文献报道骨骼、软组织和内脏受累的LCH，由于缺乏典型的临床病史和特异性临床表现，临床上易误诊。朗格罕氏细胞组织细胞增生症累及坐骨，临床极少见。本文就南京医科大学附属南京儿童医院收治的1 例儿童左侧坐骨LCH，现将其临床表现、影像学和组织病理学特点以及诊治过程详细讨论，报告如下。

1 病例资料

患儿，女，7 岁6个月，因左髋关节疼痛伴跛行1个月入院，患儿1个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛，伴跛行，当时未予重视。10 d后患儿出现间断发热，热峰最高达39℃，左髋疼痛渐加重，左臀部及膝部疼痛明显，行走困难，于外院门诊予静脉抗感染治疗，无明显好转，遂收治入院。病程中患儿间断发热，无咳嗽，无呕吐，纳食、睡眠正常，大小便正常。否认与结核患者接触史。查体：体温37.8℃。营养中等，神志清楚，精神反应可，面色口唇红。颈软，气管居中。全身浅表淋巴结未扪及。全身皮肤未见皮疹及咖啡斑。呼吸规律，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音有力，未及明显病理性杂音。腹平软，未及包块，无压痛，肝脾肋下未及肿大，肠鸣音正常。专科情况：跛行步入病房，脊柱呈生理弯曲，棘突和椎旁无压痛和叩击痛，各个方向活动不受限。双下肢等长，双侧髋关节无畸形和肿胀，股骨大转子无压痛，左侧叩击痛阳性，双髋关节活动度：右侧正常，左侧屈伸尚可内外旋均轻度受限。四肢皮肤感觉正常，末梢血运良好，肌力5级。Alli’s征阴性，“4”字试验左侧阳性。双侧髌腱、跟腱反射正常、对称，克尼格氏征和巴彬斯基征阴性。患肢无红肿，左髋关节屈髋、外展、内旋均受限伴疼痛。左膝关节活动范围正常。左臀部深压痛明显。血常规：白细胞13.2×109/L，C反应蛋白质14 mg/L。血沉小于20 mm/h。血生化、细胞及体液免疫、风湿检验未见明显异常。结核菌素试验阴性，T-spot阴性(南京军区总医院)。骨盆正位DR片示左侧坐骨较右侧细，左坐骨沿骨干走形骨质破坏区，皮质中断，骨皮质缺损明显。骨质破坏区界限不清，未见明显骨膜反应。周围见条形小骨片影，周围软组织肿胀。骨盆形态结构正常。DR印象：左侧坐骨骨破坏改变，考虑骨感染性病变，骨髓炎或结核可能性大(见图1)。左髋部CT及三维重建：左侧坐骨见膨胀性骨质破坏，骨皮质不连续。内为软组织，见多个类圆形气体密度影，骨膜反应不明显。双侧髋关节对称，双侧股骨头、股骨颈骨质正常，髋关节间隙无狭窄，髋关节内无积液征，滑膜无增厚，耻骨未见明显异常。CT印象：左侧坐骨骨破坏，结核可能(见图2)。

入院后第6天于静脉全麻下行坐骨病灶清除术。取侧卧，患侧在上，身体腹面和手术台成60°角。取左臀部弧形切口，自臀大肌钝性分离，循肌间隙进入(见图3)。显露坐骨结节，在骨膜下向下方和两侧剥离，显露坐骨体和坐骨结节。见坐骨支破坏明显，仅少量骨质存在。刮除约15 g灰褐色鱼肉状物。甲强龙40 mg腔内注射。缝合骨膜。清洁包扎。麻醉清醒后左足自主活动良好。术后摄头颅及脊柱DR片：颅骨及脊柱未见骨质破坏征象。术后病理示：左坐骨朗格罕氏细胞组织细胞增生症。镜下所见：可见单核样细胞组成，可见核沟，并散在嗜酸性粒细胞浸润。组织学显示：送检组织为增生的纤维组织，肉芽组织及死骨，其间见大量单核样细胞，较多淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞，嗜酸性粒细胞、部分单核样细胞见核沟(见图4)。部分组织出血、坏死。免疫组化示：单核样细胞CD1a(+)，S-100蛋白(+)，CD68(+)，Ki-67(30%+)。

图1 术前骨盆X线片示左坐骨支骨质破坏区 图2 术前CT示左坐骨支破坏区

图3 手术体位及切口 图4 术后病理示左坐骨朗格罕氏细胞组织细胞增生症(HE，×400)

2 讨 论

LCH儿童发病率为2.6/1 000 000～5.4/1 000 000[2]，为一组原因不明、病理上以分化较好的组织细胞增生为特征的多系统性受累性疾病[3]。Langerhans细胞是发源于骨髓的树突状细胞定位于上皮浅层，Langerhans细胞的增殖导致一组具有临床多相性疾病的发生，通常称为组织细胞增生症。1980年Colby等[4]认为通过光镜发现朗格罕斯细胞大量增生并形成肉芽肿，是该病的特征性改变。1953年由Lichtestein命名，分3个亚型，包括嗜酸性肉芽肿、黄脂瘤病和勒雪病，三者均为网状内皮细胞增生症。临床根据疾病损害程度分局限型和广泛型。皮肤损害、单骨或多骨损害、伴或不伴尿崩者属于局限型LCH。既有肝、脾、肺、造血系统等脏器损害或伴随骨、皮肤病变者属于广泛型LCH。累及骨骼的LCH病变为单发或多发，单发者好发于扁骨，50%发生于颅骨、下颌骨、骨盆、肋骨，25%～35%病变可以发生在长骨。28%发生在干骺端，12%发生在骨干干骺端交界处，仅2%的病例发生在骨骺。本病病理上显示网状细胞增生及嗜酸性粒细胞浸润，肉芽肿自骨髓侵蚀骨皮质，使病变部膨胀，病变内往往有不同程度出血，可发生病理骨折或肉芽肿穿破骨皮质。在病变晚期，有结缔组织及新生骨出现。在整个病程中无脓肿形成，细菌学检查也无任何发现，可与骨脓肿鉴别。

本病是一种自限性疾病，影像学表现为一种侵袭性改变。发生在长骨，单发LCH的X线、CT主要表现为圆形或类圆形骨质溶骨性破坏，边缘锐利，部分可有硬化。骨皮质变薄，略显膨胀，内缘不整或出现缺损；一般骨膜增生明显，多较成熟规整，范围较长。骨LCH的X线、CT、MRI的改变随病变的程度及破坏范围不同而差异较大，影像学表现无特异性[5，6]。因本病骨质呈破坏性改变，单骨病变需与骨髓炎、骨肉瘤及尤文肉瘤相鉴别，多骨型病变需与骨髓瘤、转移瘤相鉴别。本例为儿童患者，累及坐骨的LCH，临床极其少见。术前疑诊为左坐骨结核。坐骨呈囊状溶骨性破坏，骨质破坏区界限不清，可见硬化缘，反映病变的生物活性，慢性病灶边缘可完全硬化。临床上需与结核、骨囊肿及骨髓炎等鉴别。确诊LCH最终有赖于组织病理学及免疫组化，即光镜下发现LC浸润，并且病变细胞内Birbeck颗粒和/或CD1a抗原表达阳性[7]。

儿童LCH的治疗仍存在争议。主要治疗手段包括手术治疗、放射治疗及化学药物治疗。免疫治疗及造血干细胞移植等新疗法也有报道，疗效有待进一步观察。LCH治疗方案制定主要依据患者的年龄、病变范围、病变累及部位的特征。有学者认为本病有自愈倾向，经穿刺活检明确诊断的单灶病变者仅需要对症处理及定期复查，但仍需密切随访，避免漏诊恶性骨肿瘤；对于已经确诊的LCH，如果病变局限，可局部注射皮质激素一般可获痊愈，但是也有发生皮肤坏死等不良反应的报道，但对于已发生病理性骨折、病灶波及周围软组织及皮质激素治疗反应较差者，该方法应用受到一定限制[8]。骨的单灶性LCH患者宜及早行病灶清除，手术切除范围应包括肿瘤及周边部分正常组织，以期获得完整切除，减少术后复发率。而对于多发患者建议行全身化疗或联合治疗，长春新碱、甲氨蝶呤、环磷酰胺等化疗药物及小剂量放射治疗已应用于临床并取得了一定的疗效。Durakbasa等[9]报道1 例17个月右坐骨朗格罕氏细胞组织细胞增生症术后行化学治疗，随访5年发现完全治愈。

LCH的预后与受累部位、LCH细胞的数量以及有无器官功能障碍直接相关。儿童单系统受累的LCH患者预后好。而多系统受累的LCH患者预后较差，特别是有器官功能障碍患者预后更差。器官功能障碍及血液系统是否受累对儿童LCH患者的预后评估具有重要意义。

参考文献：

[1]Margo CE，Goldman DR.Langerhens cell histiocytosis[J].Surv Ophthalmol，2008，48(3)：239-249.

[2]Ng-Cheng-Hin B，O’Hanlon-Brown C，Alifrangis C，etal.Langerhens cell histiocytosis：old disease new treatment[J].QJM，2011，104(2)：89-96.

[3]Bannon M.Langerhans cell histiocytosis：an orphan disease[J].QJM，2011，104(2)：87-88.

[4]Colby TV，Lambard C.Histiocytosis X in the Lung[J].Human pathology，1983，14(10)：847-856.

[5]Ando A，Hatori M，Hosaka M，etal.Eosinophilic granuloma arising from the pelvis in children：a report of three cases[J].Upsala J Med Sci，2008，113(1)，209-216.

[6]Ghanem I，Tolo VT，Ambra PD，etal.Langerhans cell histiocytosis of bone in children and adolescents[J].J Pediatr Orthop(Am)，2003，23(1)：124-130.

[7]Mc Dermott R，Ziylan U，Spehner D，etal.Birbeck granules are subdomains of endosomal recycling compartment in human epidermal Langerhans cells，which form where langerin accumulates[J].Mol Biol Cell，2002，13(1)：317-335.

[8]Camargo OP，Oliverira N，Andrade J，etal.Eosinophilic granuloma of the ischium：long-term evaluation of a patient treated with steroids[J].J Bone Joint Surg(Am)，1992，74(3)：445-447.

[9]Durakbasa MO，Okan N，Kose O，etal.Eosinophilic granuloma of the ischium in an infant[J].J Pediatr Orthop(Br)，2008，17(3)：125-127.