切开复位内固定治疗Ideberg Ⅲ型肩胛盂骨折

胡传真，秦晖，薛子超，安智全

(上海市第六人民医院骨科，上海 232000)

Ideberg Ⅲ型肩胛盂骨折是比较少见的肩部骨折类型[1]，骨折线始自肩胛盂关节面的上半部分，并向内侧延伸，出于肩胛上切迹附近的肩胛骨体部，部分病例同时合并锁骨肩峰端骨折或肩锁关节损伤。2007年7月至2012年4月作者采用经前侧入路切开复位内固定治疗Ideberg Ⅲ型肩胛盂骨折患者10 例，随访8 例，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10 例，男8 例，女2 例；年龄23～52 岁，平均34.6 岁；左侧3 例，右侧7 例；致伤原因：车祸伤7 例，重物砸伤1 例，高处坠落伤2 例。根据Ideberg关节内肩胛骨骨折分类标准[1]，本组10 例患者均为Ⅲ型骨折，其中6 例合并肩锁关节Ⅱ度损伤，2 例为Ⅲ度损伤；合并肩峰骨折4 例，其中1 例同时合并锁骨肩峰端骨折，1 例合并肱骨小结节骨折。受伤至手术时间平均为4.8 d(2～10 d)。

1.2 手术方法 气管插管全麻生效后，患者采用沙滩椅体位。取胸大肌三角肌间隙或军刀切口，钝性分离三角肌胸大肌间隙，靠近止点1 cm处缝扎并切断肱二头肌短头和喙肱肌，将肱二头肌短头和喙肱肌牵向远端，于结节间沟内侧缘1 cm处纵行切断肩胛下肌和前侧关节囊，用2根缝线留作牵引，显露关节盂，检查关节内骨折情况。自肩胛下肌上缘开始由头向尾钝性剥离肩胛下肌部分起点，向下推开肩胛下肌，显露肩胛骨关节外的骨折线，将切口向头侧延长显露脱位的肩锁关节或骨折的锁骨肩峰端，首先清除骨折断端之间的血肿以及肩锁关节内嵌插的软组织，由头向尾向骨折块安放1枚1.5～2.0 mm克氏针作为操纵杆协助复位。

首先复位肩锁关节脱位，用1～2枚2.0 mm克氏针经关节固定，锁骨肩峰端的骨折可采用桡骨远端钢板固定。然后复位肩胛盂的骨折，通过克氏针以及安放在喙突的点状复位钳将塌陷的关节面复位，克氏针临时固定。然后复位骨折块的上缘部分，尽可能使骨折块的关节内外部分都能够达到解剖复位。关节内骨折的关节囊内部分采用空心螺纹钉固定，由内上向外下安放1.2 mm导引针，X线机在肩胛骨正位和腋位检查，确认关节面平整，导针位于关节软骨下骨的下面，然后测定长度，拧入测定长度的4.0 mm空心螺纹钉。关节外部分的骨折可采用T型掌骨钢板固定，骨折复位满意后，将4～5孔的T型掌骨钢板塑形后置于喙突基底，T型钢板的干向远端，钻孔，安放螺钉固定。直视下检查骨折断端复位满意，关节面平整，无异常活动。X线机再次确认钢板以及所有螺钉位置以及长度均满意后，切口冲洗，首先缝合关节囊，撕裂部分可予修补，后修复肱二头肌短头和喙肱肌腱，关节外安放引流管1根，然后关闭切口。合并肩峰骨折的患者采用Judet入路上半部分显露肩峰和肩胛冈，复位骨折并采用掌骨钢板固定。本组10 例患者采用前侧入路。关节面骨块的固定单纯空心钉固定5 例，空心钉结合重建带固定1 例，单纯掌骨钢板固定2 例，空心钉联合掌骨钢板固定2 例。肩锁关节均采用2.0 mm克氏针固定。合并锁骨外端、肩峰骨折时，需要一并固定，若不能利用已行切口，另作切口固定。

1.3 术后处理 患肢悬吊3周。术后第2天即开始钟摆式训练，6周开始主动活动度的训练(固定肩锁关节患者术后6周拔除)，3个月后开始肌力的恢复训练。术后3个月内每月随访1次，骨折愈合后每3个月随访1次，1年后每半年随访1次。

1.4 随访指标 检查并记录肩关节活动度、手术并发症(包括术后近期并发症如切口感染、腋神经损伤情况)，拍摄肩胛骨前后位、侧位和腋位片，确认骨折愈合情况，采用Contant、加利福尼亚大学洛杉矶分校(university of California at Los Angeles，UCLA)肩关节评价标准评价肩关节功能，DASH评分评价劳动能力恢复情况。

2 结 果

本组10 例患者平均手术时间(176±72.3) min，失血量(160±51.6) mL。术后所有患者切口均Ⅰ期愈合，未出现切口感染，未出现腋神经麻痹。8 例患者获得随访，平均随访时间20.1个月。X线片显示8 例患者骨折均愈合，愈合时间(8.5±2.3)周。未发生骨折再移位和内植物失效、断裂。

对双肩功能均予以Constant评分，根据患肩占正常侧功能的百分比计算，患肩的平均分数为(91.9±5)%。UCLA评分(32.5±3.2)分。肩关节前屈度数达(150±21.4)°，外旋度数达(53.8±11.9)°，内旋伸拇指平均可达到T9±3水平。典型病例影像学资料见图1～4。

3 讨 论

肩胛骨骨折的发生率较低，约占肩部骨折的3%～5%，占全身骨折的0.4%～1%。其中绝大多数为颈和体部的骨折，肩盂骨折更少见，仅占全部肩胛骨骨折的10%[2]。根据骨折线的走向及骨折的复杂程度，Ideberg将肩胛盂骨折分为五型，其中Ⅲ型为骨折线始自肩胛盂关节面的上半部分，并向内侧延伸，出于肩胛上切迹附近的肩胛骨体部。因为肩胛盂骨折的发生率低，相关文献很少，针对Ideberg Ⅲ型骨折的报道更少，据我们所知，仅Yang[3]报道了1篇专门针对Ideberg Ⅲ型骨折治疗的文献，所以本篇研究就我们治疗的10 例Ideberg Ⅲ型骨折患者的资料进行专门报道。

图1 术前X线片示Ideberg Ⅲ型肩胛盂骨折

图2 术前三维CT示右侧Ideberg Ⅲ型肩胛盂骨折并肱骨小结节骨折、肩胛冈骨折、肩锁关节脱位

图3 术后X线片示固定位置良好

虽然10 例患者有着不同的受伤机制，但对肩胛盂骨折而言，暴力均是由外经肱骨头传导向内撞击肩胛盂所致，这与Goss[4]报道相同：肱骨头将暴力传至肩胛盂，造成肩胛盂的骨折。根据肱骨头与肩胛盂的接触点及暴力方向的不同，造成不同类型的骨折。当肱骨头与肩胛盂在外伤时的接触点偏上时，首先在此处形成横行骨折，然后骨折线随着暴力的方向，向内上方走行，最终到达肩胛骨的上缘，形成Ideberg Ⅲ型骨折。因此我们认为，经肩关节向内、偏上方的暴力是造成Ideberg Ⅲ型骨折的创伤机制。因为存在向上方的暴力机制，所以Ideberg Ⅲ型骨折很可能伴发悬肩复合体的损伤。我们10 例病例中均伴有旋肩胛复合体的损伤(伴发率100%)证实了这一观点。

图4 患者术后2年，患侧肩关节前屈、外展、内旋功能满意

普遍认为对于累及关节的肩胛盂移位骨折以及影响肩胛带稳定性的骨折应切开复位内固定[4-8]，以恢复关节面的平整和肱盂关节的稳定性，改善肩关节功能，减少后期创伤性关节炎的发生。Kavanagh[9]对于移位大于2 mm的骨折进行手术。Anavian[8]则认为移位大于等于4 mm应行手术。Owens[2]、Goss[4]、Gramstad[5]、Mayo[10]、Schandelmaier[11]认为移位大于5 mm是手术指证。虽然肩胛盂移位达到多少是手术指证没有统一的意见，但是对于合并悬肩胛复合体损伤的肩胛盂骨折，均认为应该手术。鉴于Ideberg Ⅲ型骨折的发生机制可能合并悬肩复合体的损伤，及我们组100%的发生率，对于Ideberg Ⅲ型骨折，必须谨慎，以免忽视伴发悬肩复合体的损伤。

手术入路分为前入路、后入路，分别从肩关节前方、后方暴露关节盂。Adam[12]、Goss[4]、Schandelmaier等[11]建议后入路手术治疗Ideberg Ⅲ型骨折，Mayo[10]、Cole[13]、Anavian等[8]建议前入路治疗，而Gramstad[5]建议前、后联合入路治疗Ideberg Ⅲ型骨折。我们对10 例患者均选用前入路手术。我们认为，前方入路(即胸大肌三角肌间隙入路)暴露骨折需要切开分离的组织较少，失血少(100～250 mL，平均160±51.6 mL)，手术创伤较小。打开肩关节前关节囊，可以直视下复位骨折，恢复关节面的平整；可以暴露喙突基底的骨面，便于内固定的放置，特别是需要钢板固定时。8 例随访患者伤口均Ⅰ期愈合，未发生切口感染、神经损伤，骨折复位均达到解剖复位，说明前入路可以安全、有效的暴露骨折，方便复位及固定。

内固定的选择，首选螺钉固定。Yang[3]、Gramstad[5]认为仅用1枚拉力螺钉固定就已足够。但我们认为，1枚螺钉固定抗旋转力不够，会影响固定的稳定性。为了取得坚强的固定，我们尽可能用2枚螺钉固定骨折，但当置入2枚螺钉困难，或是骨折块粉碎时，我们选择钢板来获得固定的稳定性。本组10 例患者中，5 例2枚空心螺钉固定，2 例钢板固定，3 例1枚空心钉结合钢板固定。8 例随访患者骨折均愈合，没有骨折复位的丢失，没有内固定的松动、断裂，说明2枚螺钉或1枚螺钉结合钢板或单纯钢板固定是坚强有效的固定方式，确保了骨折的愈合。

参考文献[4，11，12，14]并总结我们的经验，我们认为前入路手术治疗Ideberg Ⅲ型骨折时，需要注意以下几个方面：a)切开肩胛下肌时要注意避免损伤从其下缘经过的腋神经，因为骨折位于肩胛盂的上半部分，一般切开、剥离上2/3的肩胛下肌足够暴露骨折块，放置内固定，保留下1/3肩胛下肌，防止肩胛下肌下方走行的腋神经术中受到伤害。b)骨折的复位需要从关节面及喙突基底骨折线的复位两方面判断。术中需要暴露喙突基底前方、肩胛骨切迹附近的骨面，因为此处是最明显的解剖标志，可指导复位，只有关节面和此处均得到良好对位，才能获得骨折的满意复位。此外若术前有肩胛上神经的损伤，此时可以通过肩胛切迹观察是否存在肩胛上神经的卡压，是否需要松解。c)一般先完成伴发的悬肩复合体损伤的修复，再行肩胛盂骨折的复位固定。在纠正了脱位的肩锁关节或锁骨骨折后，肩胛盂骨折的移位得到间接纠正，这样降低了肩胛盂骨折复位的难度，便于术中操作。d)在使用钢板固定时，必须良好地塑形。近端的螺孔因塑形后方向偏向上方，术中较难钻孔，若使用钻头困难，可以用2.0 mm克氏针代替，利用其弹性可适当变换角度，并防止钻头折断。

术后系统的功能锻炼是恢复良好肩关节功能的重要因素。因为术中获得了坚强的固定，术后可以早期行肩关节活动。术后前3周患肩贴胸位制动目的是无张力下愈合切开的前关节囊，此后开始肩关节的被动活动，术后6～12周开始肩关节的主动活动，争取恢复正常的活动度，12周后开始肩关节的力量锻炼。8 例随访患者术后肩关节活动度平均前屈度数达(150±21.4)°，外旋度数达(53.8±11.9)°；内旋后伸拇指平均可达到T9±3水平；Constant评分患肩平均分数为(91.9±5)%；UCLA评分(32.5±3.2)分。这说明早期、系统的功能训练是获得良好肩关节功能的重要条件。

Yang[3]在关节镜辅助下用螺钉固定治疗了23 例Ideberg Ⅲ型骨折，18 例术后肩关节活动度前屈度数达(162.8±8.3)°，外旋度数达(67.2±7.6)°；内旋后伸拇指平均可达到T8±2水平；Constant评分(96.8±2.9)%；UCLA评分(34.3±0.9)分；与之相比，Yang报道组略优，效果优于我们。但Yang的病例中排除了悬肩复合体的损伤(仅为单纯Ideberg Ⅲ型骨折)，病情复杂程度低于我们，手术效果更佳也在情理之中。

总的来说，我们通过经前入路、螺钉和/或钢板固定治疗了10 例Ideberg Ⅲ型肩胛盂骨折，同时修复合并的悬肩复合体损伤，取得了良好的手术效果，获得了满意的肩关节功能。虽然本研究样本量少，且属于回顾性研究，但仍可说明经前入路切开复位内固定是治疗Ideberg Ⅲ型肩胛盂骨折的有效方式，结合对合并悬肩复合体损伤的修复，可以取得良好效果，恢复肩关节功能。

参考文献：

[1]Ideberg R，Grevsten S，Larsson S.Epidemiology of scapular fractures Incidence and classification of 338 fractures[J].Acta Orthopaedica，1995，66(5)：395-397.

[2]Owens BD，TP Goss.Surgical approaches for glenoid fractures[J].Techniques in Shoulder & Elbow Surgery，2004，5(2)：103.

[3]Yang H，Wang D，He X.Arthroscopic-assisted reduction and percutaneous cannulated screw fixation for ideberg type Ⅲ glenoid fractures[J].The American Journal of Sports Medicine，2011，39(9)：1923-1928.

[4]Goss TP.Fractures of the glenoid cavity[J].J Bone Joint Surg(Am)，1992，74(2)：299-305.

[5]Gramstad GD，Marra G.Treatment of glenoid fractures[J].Techniques in Shoulder & Elbow Surgery，2002，3(2)：102.

[6]Ideberg R.Fractures of the scapula involving the glenoid fossa.Surgery of the shoulder[M].Philadelphia：BC Decker，1984：63-66.

[7]Judet R.Surgical treatment of scapular fractures[J].Acta Orthop Belg，1964(30)：673-678.

[8]Anavian J.Surgical and functional outcomes after operative management of complex and displaced intra-articular glenoid fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，2012，94(7)：645-653.

[9]Kavanagh BF，Bradway JK，Cofield R.Open reduction and internal fixation of displaced intra-articular fractures of the glenoid fossa[J].J Bone Joint Surg(Am)，1993，75(4)：479.

[10]Mayo KA，Benirschke SK，Mast JW.Displaced fractures of the glenoid fossa；results of open reduction and internal fixation[J].Clin Orthop Relat Res，1998(347)：122.

[11]Schandelmaier P.Fractures of the glenoid treated by operation：a 5-to 23-year follow-up of 22 cases[J].J Bone Joint Surg(Br)，2002，84(2)：173.

[12]Adam FF.Surgical treatment of displaced fractures of the glenoid cavity[J].International orthopaedics，2002，26(3)：150-153.

[13]Cole PA，Gauger EM，Schroder LK.Management of scapular fractures[J].J Am Acad Orthop Surg，2012，20(3)：130-141.

[14]Goebel M，L Seebauer.Open operative treatment of acute glenoid fractures following anterior and posterior shoulder dislocation[J].Operative Orthopädie und Traumatologie，2008，20(3)：228.