弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折

从先锐

(山东省单县东大医院骨科，山东 菏泽 274300)

儿童股骨干骨折的治疗方法较多，如悬吊牵引、小夹板或者石膏外固定、外固定支架、加压或锁定钢板、弹性髓内钉(titanium elastic nail，TEN)、带锁髓内钉等。相比较而言，TEN内固定手术皮肤切口小，患儿创伤小，骨膜不剥离或较少剥离，能够较好的避免患肢旋转、成角或侧方移位，稳固的保持患肢股骨干对位和对线，较快的恢复患肢功能活动。自2007年5月至2012年11月收治的36 例儿童股骨干骨折应用TEN内固定，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共36 例患儿，男21 例，女15 例；年龄4～12 岁，平均8.2 岁。无开放性骨折，1 例为粉碎性骨折，2 例为保守治疗失败后转为手术治疗。患儿受伤至手术时间为1～2 d，平均1 d。

1.2 手术方法 术前完善各项辅助检查，常规拍摄患侧股骨全长正侧位X线片，必要时拍摄健侧股骨全长X线片以准确测量髓腔最细处直径，选择直径合适的AO钛质TEN并塑形。手术采用气管插管全麻，患儿仰卧于透光手术床，对身高较高的患儿可以使用牵引床，患肢可以自由活动有利于控制髓内钉的位置和纠正患肢的旋转畸形。尽可能使用闭合复位的方法对骨折进行初步复位。复杂的骨折应对双下肢均进行消毒铺巾，以便于进行长度和旋转的对照。髓内钉进钉点应位于股骨远端骨骺板近侧1～2 cm。根据患儿的体格，在进钉点平面的内外侧各作一长度2～4 cm向远端延伸的切口，注意进钉点应在关节囊的外侧，避免损伤骨骺板。对阔筋膜张肌进行足够的分离，在切口的近侧端，垂直于骨皮质插入开孔骨锥，慢慢旋转骨锥刺入骨皮质，缓慢进入方向与股骨长轴成45°角，然后继续向上穿越骨皮质。如果骨皮质较厚，可以使用适当的钻头和两联钻套，所开孔应比所选髓内钉直径略大。术中使用C型臂检查骨锥的位置和进入的深度。在插入TEN前进行预弯，预弯弧度应为髓腔直径的3倍，弧弓的顶点应位于骨折区域，髓内钉钉头应与弧型一致[1]。置入前应将2根髓内钉均进行预弯，且应该选择2枚相同直径的TEN。将TEN安装于插入器上并用杆状扳手拧紧。髓内钉上的激光标记应与插入器的一端平齐，这样可以不在使用C型臂的情况下控制髓内钉的方向。第1枚髓内钉插入髓腔时顶端先与骨皮质垂直，然后旋转180°使髓内钉与髓腔平行。如果需要使用C型臂检查髓内钉的位置，髓内钉上的激光标记应与插入器的一端平齐，这样便于控制方向，减少术中X线的照射。旋转或轻轻敲击，逐渐打入髓内钉。到达骨折端附近后，牵引患肢并在前后和左右方向挤压骨折端进行复位。其中3 例患儿闭合复位失败，行切开复位内固定，以避免多次暴力手法复位和医源性神经、血管损伤[2]，之后再将TEN穿过骨折端向股骨近端插入。同样操作在股骨髁部内侧开口，打入第2枚髓内钉。在C型臂下检查髓内钉顶端在近端骨折块髓腔内正侧位的位置，使髓内钉顶端在髓腔内保持正确的位置，应与冠状面平行。如果髓内钉顶端的位置正确，再将髓内钉向前推进4～5 cm，直至顶端达到近端骨骺板远端的位置，需要确保2根髓内钉通过骨折端再次完成交叉固定。剪断TEN尾部，注意保留大约1 cm的残留长度。当使用牵引床时，在无菌操作下放松下肢的牵引，使之能自由旋转，来检查矫正旋转畸形。手术时间40～70 min，平均50 min。

1.3 石膏固定 术后单髋人字石膏固定4～6周，8～12周后完全负重行走，定期门诊复查X线片，3～6个月后取出TEN。

2 结 果

本组患儿在石膏固定期间门诊定期复查X线证实骨痂生成明显，均在4～6周后拆除石膏。卧床锻炼患肢髋和膝关节功能活动，患肢无局部压痛和纵向叩击痛。X线检查无骨不愈合，无骨折对线畸形发生。6 例患儿出现膝关节处钉尾激惹，均在取出后缓解。所有病例均获得了随访，平均随访18个月。其中2 例出现小于1 cm患侧肢体延长，无临床症状，无功能障碍。典型病例影像学资料见图1～2。

3 讨 论

图1 儿童股骨干骨折术前X线片

图2 儿童股骨干骨折术后X线片

3.1 手术创伤 儿童股骨干骨折的治疗方法很多，如悬吊牵引、小夹板或者石膏外固定、外固定支架、加压或锁定钢板、TEN、带锁髓内钉等。皮肤牵引时间较长，护理困难，患儿多不能耐受，皮肤牵引容易脱落、起水疱，而且肢旋转和短缩或延长不能较好控制；石膏或小夹板外固定不稳固，断端容易再移位，且固定时间较长，容易出现患侧髋和膝关节僵硬；外固定支架简单易行，但容易发生钉道感染，且患儿长期携带外固定架生活和活动非常不便；应用加压或锁定钢板固定的患儿切口较大，创伤大，失血多，住院时间长，部分患儿钢板边缘出现再骨折或在钢板取出后出现再骨折，在愈合后需要再次手术取出；带锁髓内钉在置入时破坏股骨近端骨骺，影响患肢生长发育。TEN采用的是微创经皮小切口，瘢痕小，减少了术中对周围组织的创伤，不剥离或较少剥离骨折端骨膜，保护了骨折端的血运，缩短住院时间，同时避免了外固定时间过长而引起的关节僵硬、肌肉萎缩等并发症，使儿童骨折处理更趋合理。

3.2 关节功能 本组患儿在拆除石膏后髋和膝关节活动经锻炼后较快恢复正常水平。根据患儿术后门诊复查X线片确定去除石膏时间，一般为4～6周，去除后指导患儿卧床锻炼髋关节屈伸和内外旋转，内收和外展，锻炼膝关节屈伸活动，并在石膏固定期间和后期指导双下肢股四头肌等长收缩锻炼。术后3个月髋关节和膝关节活动均较好的改善。

3.3 骨骺损伤 本组患儿TEN置入选择进钉点位于股骨远端骨骺板近侧1～2 cm，且在X线监视下操作，不会发生骨骺的损伤。2 例患侧肢体延长，分析为骨干部横形骨折多出现创伤后延长[3]。

3.4 TEN的特性 尖头弧形设计便于髓内钉的插入和骨折的复位，基于环形的肌肉包绕以及被预弯的弹性钉的恢复力，两者共同使得骨折端恢复到解剖位置通过三点支持来实现轴向与旋转的稳定。弹性髓内钉可在骨折端间产生纵向应力刺激，消除应力遮挡，增加生理应力刺激，促进骨愈合，同时增加骨折愈合后强度[4]。预弯弹性钉能显著增大内在的接触压力，完全发挥出弹性钉的动力学潜能。与不锈钢相比，钛的弹性模量与骨组织更接近，因此组织的生物相容性更佳，感染机会较低；钛较不锈钢材料具有更高的抗疲劳能力；抗腐蚀能力较强；与不锈钢相比，钛对骨组织的生长影响较小；钛或其合金中无镍成份，过敏反应较少。

3.5 患儿的选择 年龄限制根据小儿的生长发育而定，一般年龄下限为3～4 岁，年龄上限为13～15 岁。骨折类型：横形骨折，带有楔形骨块的短斜形或横形骨折，具有骨皮质支持的长斜形骨折，螺旋形骨折。本组研究表明横形骨折较易复位，且较稳定，抗旋转较好，石膏固定时间相对缩短。

3.6 TEN的选择 测量X线片上髓腔最窄部位的直径，所选髓内钉的直径至少是其的1/3。如为螺旋形或长斜行骨折，可拍摄健侧股骨干X线片来测量。而且选择的2枚TEN应该是相同直径，预弯弧度应为髓腔直径的3倍，弧弓的顶点应位于骨折区域。如果选用的TEN过细，易发生术后再移位，若选择了2枚不同直径的TEN，易使两侧受力不均，导致骨折端移位，发生畸形愈合。

参考文献：

[1]高招文，吴建斌，连伟飞，等.弹性髓内钉治疗儿童四肢长骨骨折[J].临床骨科杂志，2011，14(5)：553-555.

[2]代平，陈新来，白龙，等.微创肱骨自锁髓内钉治疗肱骨干骨折[J].临床骨科杂志，2010，13(3)：341.

[3]周曙光，陈建雯，俞辉国.弹性髓内钉治疗儿童长骨骨折[J].实用骨科杂志，2012，18(4)：306-308.

[4]Mctaizeau JP.Stable elastic intramedullary nailing for fractures of the femur in children[J].J Bone Joint Surg(Br)，2004，86(7)：954-957.