不同麻醉方法对老年高血压患者下肢关节置换术中高敏C反应蛋白的影响

金陵 马正良 顾小萍 郝静

不同麻醉方法对老年高血压患者下肢关节置换术中高敏C反应蛋白的影响

金陵 马正良 顾小萍 郝静

目的探讨老年高血压患者在下肢关节置换术中，不同麻醉方法对血清高敏C反应蛋白（high sen⁃sitivity C⁃reactivity protein，hs⁃CRP）的影响。方法根据病人体质状况和美国麻醉师协会（ASA）对手术危险性进行分类，选择Ⅱ～Ⅲ级择期下肢关节置换手术患者30例，随机分为2组，全身麻醉组（A组）和蛛网膜下腔阻滞组（B组），每组15例。检测2组患者麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、手术1 h（T2）、手术结束缝皮时（T3）的血清hs⁃CRP水平。结果（1）与麻醉前比较，A、B组不同时点的hs⁃CRP水平差异均无统计学意义。（2）B组在T2时点hs⁃CRP显著高于A组（P＜0.05）；其余时点无明显差异。结论2种麻醉方法均可显著降低心肌耗氧量，有效改善心肌氧供需平衡，2组患者心血管事件发生危险性均无明显增加。

蛛网膜下腔阻滞；全身麻醉；高血压；老年人；高敏C反应蛋白

下肢关节置换术患者以老年患者居多，常并存有高血压、冠心病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等慢性疾病。老年高血压患者自主神经系统的自我调控功能减退，循环系统在应激状态下的适应能力和代偿能力减退；麻醉手术应激可给机体造成明显的代谢和内环境紊乱、交感神经兴奋和儿茶酚胺等激素分泌增多，可引起心率加快，血压剧升，心脏工作负荷增大，心肌耗氧增加，故老年高血压患者极易发生心肌缺血缺氧，造成组织器官的血液灌注与氧合不佳，也是下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis of lower limbs，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的高危人群。

高敏C反应蛋白（high sensitivity C⁃reactivity pro⁃tein，hs⁃CRP）水平对预测围术期冠脉事件、卒中及周围血管病等不良事件具有重要意义，全身麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉是人工髋、膝关节置换术的常用麻醉方法，本研究测定不同麻醉方法下围手术期hs⁃CRP水平，以探讨全身麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉对术后心血管事件发生风险的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据病人体质状况和美国麻醉师协会（ASA）对手术危险性进行分类，选择Ⅱ～Ⅲ级择期行下肢关节置换术的老年高血压患者30例，其中全髋关节置换术18例，全膝关节置换术12例，男9例，女21例，年龄62～87岁，平均（73.9±6.8）岁，随机分为2组，全身麻醉组（A组），15例，男3例，女12例；蛛网膜下腔阻滞麻醉组（B组），15例，男6例，女9例。

A、B组术前性别分布、年龄、身高、体质量、体表面积、凝血项检查等无显著性差异，见表1。

表1 2组术前一般情况的比较（s，n＝15）

表1 2组术前一般情况的比较（s，n＝15）

组别年龄（岁）身高（cm）体质量（kg）体表面积（m2）A组74.2±8.0 163±9.98 59.1±12.3 1.630±0.209 B组72.3±6.7 162±6.62 67.5±12.0 1.716±0.166

1.2 方法

1.2.1 用药情况：所有患者术前未用药，A组患者采用咪唑安定、丙泊酚、芬太尼、维库溴铵诱导，丙泊酚，阿曲库铵和瑞芬太尼维持，气管内插管后由麻醉机行机械通气，吸入氧浓度为100%，潮气量（VT）8～10ml／kg，呼吸频率（RR）为10～12次／min，调节VT与RR使呼气末二氧化碳（PETCO2）维持在35～45 mmHg。B组患者入室予以面罩吸氧3 L／min，采用蛛网膜下腔注射重比重布比卡因混合液15 mg，调节麻醉平面渐达第10胸椎左右水平，不超过第6胸椎水平。

1.2.2 监测：入室后于局麻下行桡动脉和右侧颈内静脉穿刺，连接Vigileo CCO／SvO2持续心排量监测仪（Edwards公司，美国）和多功能监护仪，监测并记录围手术期动脉压心排量（arterial pressure cardiac output，APCO）、心指数（CI）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SPO2）、动脉收缩压（SABP）、动脉舒张压（DABP）、中心静脉压（CVP）及出入量。计算并记录各个时点的心率血压乘积（rate⁃pressure product，RPP）。

1.2.3 血标本采集：分别于麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、手术1h（T2）、手术结束缝皮时（T3）4个时点，自桡动脉置管处抽取动脉血5ml，放置于一次性使用血样采集管（SSTⅡ塑料血清管，硅化内壁，含促凝剂和血清分离胶，英国Becton Dickenson公司）中，室温下静置于试管架2 h，而后用80⁃2离心机（上海手术器械厂生产）以1000 r／min的速度离心10 min，分离红细胞与血清，取血清于血清管中，放置于702型超低温冰箱（－80℃，美国Thermo公司）中，等待集中检测血清hs⁃CRP。

1.2.4 血清学指标检测：集中检测放置于702型超低温冰箱中的血清标本，获得T0、T1、T2、T3这4个时点血清hs⁃CRP含量。

1.3 统计学分析 计量资料均采用均数±标准差（¯x± s）表示，应用SPSS 13.0统计软件进行统计处理，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学变化 HR：与T0比较，2组T2、T3均显著地降低（P＜0.05或P＜0.01）；T1均无显著变化。SABP：与T0比较，2组麻醉后各个时点均显著降低（P＜0.05或P＜0.01），2组波动均＜20%。T1时，B组显著低于A组（P＜0.01）。DABP：与T0比较，2组T2、T3显著降低（P＜0.05或P＜0.01）；T1无显著变化。T3时，B组显著低于A组（P＜0.05）。RPP：与T0比较，A组于T2、T3时显著降低（P＜0.01）；B组麻醉后各时点均显著降低（P＜0.01）。2组间无显著差异。见表2。

2.2 hs⁃CRP检测结果 与T0比较，A、B组不同时点的hs⁃CRP水平均无显著差异。B组在T2时显著高于A组（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 RPP与心肌耗氧量 研究证明心肌耗氧量与RPP间有良好的相关性［1⁃2］。因此可以认为，RPP是监测心肌耗氧既简便又可靠的指标。本研究中围手术期RPP监测显示，2组均较T0有所下降，即心肌耗氧量有所降低；组间无显著差异。A组术中使用纯氧（FiO2100%）容量控制呼吸，而B组入室即予以面罩吸入3 L／min的氧气（FiO240%～50%），2组患者的供氧量均较术前提高。组间心肌氧耗无差别，A组供氧更加充足，可能是引起T2组间hs⁃CRP差异的原因之一。

3.2 hs⁃CRP hs⁃CRP作为急性期反应蛋白，是一种促进炎症反应、致动脉粥样硬化的循环标志物［3］。血液循环中hs⁃CRP水平与心血管事件的高危险性密切相关，是其独立的影响因素。近年来被越来越广泛地应用于评估血管炎症反应的严重程度、发生心血管事件的危险分层及严重心血管疾病预后的评估［4］。目前，血栓栓塞性疾病（DVT、PE等）依然是人工髋、膝关节置换术后最常见也是潜在致命性的并发症［5⁃7］。

表2 2组不同时点的HR、SABP、DABP、RPP的比较（s，n＝15）

表2 2组不同时点的HR、SABP、DABP、RPP的比较（s，n＝15）

注：与T0比较，∗P＜0.05，∗∗P＜0.01；与B组同一时点比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

时点组别T0 T1 T2 T3 HR（bpm）A组76.20±10.62 79.60±17.27 68.07±10.54∗∗68.87±11.01∗∗B组80.67±12.18 80.40±11.53 76.07±12.90∗∗75.20±12.04∗SABP（mmHg）A组172.93±22.62 156.87±23.47∗△△145.33±25.49∗∗143.20±30.17∗∗B组158.67±12.56 132.53±16.51∗∗135.67±10.63∗∗130.40±13.58∗∗DABP（mmHg）A组73.07±12.62 70.07±10.82 64.07±9.34∗∗63.40±12.17∗△B组71.40±8.78 64.67±15.68 60.00±9.86∗∗55.67±6.80∗∗RPP（mmHg／min）A组12157.40±2697.67 11106.87±3052.39 8581.00±2388.21∗∗8537.60±2345.08∗∗B组11962.60±1594.55 9846.07±1473.59∗∗9026.93±1765.02∗∗8582.53±1306.95∗∗

表3 2组不同时点的血清hs⁃CRP的比较（s，μg／m l）

表3 2组不同时点的血清hs⁃CRP的比较（s，μg／m l）

注：与B组同一时点比较，∗P＜0.05

A组（n＝15）时点B组（n＝15）hs⁃CRP与T0差值hs⁃CRP与T0差值T0 2.728±4.650—2.663±2.326—T1 2.837±4.343 0.109±0.835 2.809±2.340 0.146±0.632 T2 2.585±3.741∗0.144±1.131 2.801±2.235 0.138±0.601 T3 2.938±3.533 0.209±1.496 3.112±2.137 0.449±0.806

测定围手术期hs⁃CRP水平对预测围手术期冠脉事件、卒中及周围血管病等不良事件具有重要意义，对于维护高血压、冠心病等心血管疾病患者的围手术期心血管安全和保护具有重要意义。

hs⁃CRP增高与心血管疾病的危险分层：根据美国疾病控制预防中心（CDC）与美国心脏协会（AHA）关于“炎症标志物与心血管事件：在临床和公共卫生实践中的应用”的建议，根据hs⁃CRP水平对患者进行心血管病危险分类：＜1μg／ml为相对低危险，1.0～3.0 μg／ml为中度危险，＞3.0μg／ml为高度危险［8］。本文结果表明，A、B组hs⁃CRP麻醉前后无显著差异，2组间在T2时存在显著差异，2组均＜3μg／ml。

分析原因可能为：（1）A组术中使用纯氧（FiO2100%）容量控制呼吸，而B组入室即予以面罩吸入3 L／min的氧气（FiO240～50%），A组氧供更加充足。（2）B组患者术中清醒，情绪容易受周围环境的声光刺激影响而感到紧张。（3）全身麻醉中使用芬太尼、瑞芬太尼等阿片类药物，可以通过抑制内啡肽通路来减弱手术引起的应激反应和自主神经反应，减弱伤害性刺激的传入。

有研究发现，老年高血压患者下肢关节置换术后DVT的发生率，全身麻醉组显著高于蛛网膜下腔阻滞组［9］。西班牙学者研究了不同的麻醉与术后镇痛方式组合对人工关节置换术中和术后凝血功能的影响，将45例患者均分为腰麻⁃硬膜外镇痛，腰麻⁃静脉镇痛，全麻⁃静脉镇痛3组，研究发现腰麻⁃硬膜外镇痛组较腰麻⁃静脉镇痛组拥有较低的凝血酶原激活因子，而活化部分凝血激酶时间更长［10］。腰麻阻滞了交感神经，导致下肢血管扩张，从而促进下肢静脉血液回流，减轻静脉血淤滞；同时减轻应激性血小板粘附聚集和释放，减少了术后DVT的形成。

本临床研究，仅凭T2一个时点腰麻组hs⁃CRP高于全麻组，不能得出腰麻组术后心血管事件（DVT等）的发生率较高的结论，也不能得出全麻优于腰麻的结论。其结果有待进一步研究。

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ObjectiveTo investigate the influence of differentanestheticmethods on sercem high sensitivity C⁃reac⁃tive protein（hs⁃CRP）in aged hypertensive patients undergoing joint replacement for lower extremityM ethodsThirty consecutive aged patients（ASAⅡ～Ⅲ）with hypertension undergoing scheduled total knee or hip replacement were enrolled in this study.The patientswere random ly divided into general anesthesia group（group A）and subarachnoid block group（group B）.The hemodynamicsweremonitored continuously during operation，and the seram level of hs⁃CRPwas ex⁃amined before anesthesia induction（T0），5min（T1）after anesthesia induction，1 h（T2）after surgical incision，and at the end of operation（T3）.Results（1）Compared to T0，the concentrations of hs⁃CRP at different time points in both groups showed no statistical significance.（2）The concentration of hs⁃CRP at T2 in group B was significantly higher than that in group A.ConclusionsMyocardial oxygen consumption could be decreased by general anesthesia or spinal anes⁃thesia.There is no significant increase in the risk of cardiovascular disease in both groups.

spinal anesthesia；general anesthesia；hypertension；aged；high sensitivity C⁃reactive protein

R 687.4

A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.01.015

2013⁃05⁃22）

Influence of different anestheticmethods on sercem high sensitivity C⁃reactive protein in aged hypertensive patients undergoing joint rep lacement for lower extrem ity

JIN Ling，MA Zheng⁃liang，GU Xiao⁃ping，HAO Jing．Department of Anesthesiology，Drum Tower Hospital Affiliated to Nanjing University Medical College，Nanjing 210008，China

210008江苏省南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科

马正良，Email：mazhengliang1964＠sina.com