一例严重心理问题案例报告

2014-03-20周佳娴

卫生职业教育 2014年15期

关键词：主治医师求助者咨询师

周佳娴

（厦门医学高等专科学校，福建厦门 361008）

一例严重心理问题案例报告

周佳娴

（厦门医学高等专科学校，福建厦门 361008）

对一例出现严重心理问题的求助者，应用合理情绪疗法对抗考试焦虑情绪，从而达到消除焦虑、建立正确认知模式的目的。经过两个多月的咨询和治疗，取得较好效果。

考试焦虑；合理情绪疗法；心理咨询

1 一般资料

1.1 人口学资料

王某，男，30岁，外科医生。无重大躯体疾病史。父母务农，家境贫寒。

1.2 个人成长史

王某家住农村，有一个比自己大两岁的哥哥。由于父母忙于农活，对兄弟二人缺乏关爱。王某从小比较贪玩，学习成绩较差，性格内向，好打抱不平，有英雄主义情结。5年的学医生涯使其视野大开，结交了许多良师益友，立志成为一名外科医生。本科毕业后，王某在某医院当了一段时间的编外医生，因不满于现状，遂辞职考研。上研究生期间，每年的学费都是向亲戚朋友借来的。为此，王某愈加发奋，自我要求较高，几乎把所有业余时间投入到临床实习中，多次获得专业奖学金。毕业后，王某成为某医院编内医生，高强度的工作使其压力较大，情绪很不稳定。

1.3 精神状态

焦虑、烦躁、情绪低落、精神不振。

1.4 身体状况

身体状况良好，无器质性病变。

1.5 社会功能

能够正常生活和学习，但效率不高。

1.6 心理测验结果

焦虑自评量表（SAS）标准分为55分，提示有轻度焦虑；抑郁自评量表（SDS）标准分为60分，提示有轻度抑郁；SCL-90测试结果：躯体化因子2.7分，抑郁因子2.8分，其他因子（饮食睡眠）2.3分。测验结果显示，躯体化、抑郁、饮食睡眠因子分明显高于常模，其余因子分在正常范围内。

2 主诉和个人陈述

主诉：近两个多月来心情烦躁，因主治医师考试而焦虑不安，睡眠质量差，注意力难以集中。

个人陈述：近两个多月来一想到即将到来的主治医师考试，就紧张、心烦，注意力无法集中。有时头胀痛，食欲也没有以前好，晚上睡眠很浅、多梦。早上差不多4点就醒了，之后很难再入睡，所以总感觉累。主治医师考试已经考了两次，都没过，有一科竟然两次都是59分。真的很担心，如果这次还是不过，成绩有效期限就过了，一切都得重新来过，那样的话难度就更大了。上个月去庙里求神拜佛，抽了一支“下下签”。法师说我今年的运气特别差，我请他帮我加持，谁知法师给的信物却被我在回来的路上弄丢了，难道这道坎我注定迈不过去？一想到这些，我就特别难受，感觉对不起父母、老师、领导。现在，只要遇到考试我都会很紧张，越想集中注意力看书越看不进去，总会胡思乱想，越想克制，越难以平静，工作时也常心不在焉。吃过安定和其他镇静类药物，但效果不明显。自己查看了一些心理学书籍，希望得到心理咨询师的帮助。

3 观察和他人反映

王某穿戴整齐，精神不振，情绪低落；意识清楚，表达完整，主动求助；无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，谈到主治医师考试时，情绪明显焦虑，表情很无奈。通过对其家长和朋友的调查发现，王某非常自立、自强，对家人报喜不报忧，不常与同事交流，但关系尚可。其朋友反映王某有时候会一个人静坐发呆，不说话。王某信奉佛教，思想迷信。

4 诊断与鉴别诊断

4.1 诊断

严重心理问题。

4.2 诊断依据

（1）根据判断正常与异常心理的三原则，求助者心理活动在内容和形式上与客观环境是统一的，知、情、意是协调的，说明其人格相对稳定，有自知力，主动求医，没有表现出幻觉、妄想等精神病症状，所以可以排除精神病。

（2）求助者的症状是烦恼、焦虑、抑郁等，这些消极情绪是由现实压力引起的，其程度与个人经历、处境相符。内心冲突为常形，可排除神经症性问题。

（3）求助者不良情绪已经泛化，并且情绪反应较强，社会功能受损，症状持续两个多月，据此诊断为严重心理问题。

4.3 鉴别诊断

（1）与精神病鉴别：根据病与非病的诊断三原则，求助者知、情、意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医行为，无逻辑思维混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。

（2）与抑郁性神经症鉴别：抑郁性神经症病程一般在两年以上，王某虽有情绪低落等抑郁性神经症症状，但只是伴发症状，主要症状还是焦虑，因此可排除抑郁性神经症。

（3）与焦虑性神经症鉴别：该求助者虽以焦虑为主导症状，但焦虑情绪与现实处境相关联，心理冲突为常形，因此可排除焦虑性神经症。

（4）与一般心理问题鉴别：求助者情绪反应强烈且已泛化，对社会功能造成影响，病程大于两个月，因此可以排除一般心理问题。

5 原因分析

5.1 生物学原因

王某曾到医院检查，无器质性病变，因此本案例无明显生物学原因。

5.2 社会原因

（1）早期经历：王某生于农村，受家庭封建迷信思想影响较深，作为次子，从小受家人约束较少，自我感觉良好。

（2）负性事件的影响：两次主治医师考试均未通过，而很多同事已顺利通过，对王某来说是刺激较大的负性生活事件。

（3）缺乏社会支持系统的帮助：缺乏家人、朋友正确的引导，加重了其焦虑程度。

5.3 心理原因

（1）个性因素：内向，自卑，追求完美，大男子主义。

（2）认知方面：认知偏差，迷信宿命；高估自己的实力，不能达到自己的期望就会感到糟糕至极，并自我谴责。

（3）行为方面：在行为模式上缺乏解决问题的策略与技巧，加重了面对问题时的焦虑倾向。

6 咨询目标与咨询方案

6.1 咨询目标

根据以上评估与诊断，在与王某协商后，确定如下咨询目标：（1）具体目标与近期目标：获得王某的信任，建立良好的咨询关系；纠正错误认知，消除不合理信念，增强自信心；缓解焦虑、抑郁情绪，使之降至全国常模水平以下，解决睡眠、食欲问题。

（2）最终目标与长期目标：帮助王某建立理性的认知和行为模式；完善其个性，形成正确的自我观念；提高抗压能力，增强其自信和社会适应能力，最终促进其心理健康发展。

6.2 咨询方案

（1）主要咨询方法与原理：本案例采用的主要咨询方法是合理情绪疗法。王某的心理问题是由于迷信、绝对化要求等不合理的信念造成的，因此较适合采用该咨询方法。合理情绪疗法是由美国著名心理学家埃利斯（A.Ellis）创立的一种心理治疗方法。他认为情绪的来源是个体的想法和观念，而非事情本身，个体可以通过改变这些因素来改变情绪。埃利斯将以上观点概括为ABC理论，根据这一理论，通过与求助者交谈，找出其情绪困扰和行为不适的具体表现（C），以及与这些反应相对应的诱发事件（A），并对两者之间的不合理信念（B）进行分析，使求助者发现自己的不合理信念，进而修正或放弃原有不合理信念，并代之以合理信念，从而使症状减轻或消除。合理情绪疗法认为求助者往往有一些非理性的信念，如绝对化要求，过分概括化，糟糕至极。与不合理信念进行辩论是帮助求助者的主要方法，通过辩论使其认识到自己信念的不合理，并学会用合理的信念代替不合理信念。但由于求助者不合理信念存在复杂的层次性，故应用贝克和雷米的认知疗法，区分表层错误观念和核心错误观念。

（2）双方的责任、权利与义务：咨询师向求助者详细说明心理咨询双方的责任、权利与义务，特别强调的是保密原则。双方共同遵守相关规定，共同努力，一起探索解决问题的方法。必要时，双方有权提出转介或终止咨询。

（3）咨询时间与收费：咨询时间：每周1次，每次1小时。收费：100元/小时。

7 咨询过程

7.1 诊断评估与咨询关系建立阶段（前3次）

目的：收集资料，建立咨询关系。

方法：会谈、心理测验。

过程：（1）礼貌地接待求助者，运用热情、尊重、共情、积极关注等态度技巧与其接触，了解求助者的基本情况以及前来咨询的主要问题，建立咨询关系，同时说明双方拥有的权利、承担的责任和义务。（2）利用倾听、提问、具体化、参与性概述等技术给求助者一个倾诉的机会，把近期学习、生活等方面的心理感受表达出来，有助于详细了解求助者产生问题的原因、发生的背景和演变的过程，特别要探索求助者产生心理问题的主要原因。（3）向求助者说明测验的目的，进行心理测验。（4）将测验结果反馈给求助者，并进行初步分析。（5）进一步向求助者父母、朋友了解情况，确证材料的全面性、准确性。（6）了解影响求助者行为和情绪的不合理信念，确定咨询目标。

7.2 咨询阶段（4～8次）

目的：进一步加深咨询关系，识别并纠正求助者的不合理信念，建立正确的认知模式，同时，提高其抗压能力。

过程：（1）帮助王某分析和解决表层错误观念，理清其纷乱的思绪，与其一起探索其思维模式与处事方式。

王某：再过3个月就要考试了。我真害怕会再考不过。我已经考了两次了，都没过，有一科竟然两次都是59分。

咨询师：你觉得考试很难吗？

王某：也不是，但我总感觉这次还是过不了。我找法师帮我算过，结果很不好。

咨询师：之前两次考试都是59分，你总结过原因吗?

王某：第一次因为刚工作不久，工作忙、压力大，根本没什么时间复习，所以没考好；第二次我可能大意了，觉得第一次没怎么看就能考59分，就复习得比较粗略，结果真是报应，又得了个59分。

咨询师：那这次呢？

王某：这次我感觉复习得很周全了，应该没问题。但现在一做真题就会紧张得手抖。

咨询师：你说这次你准备得很充分，为什么还宁愿相信法师的话，也不相信自己的实力？

王某：我知道你可能觉得这是迷信，但法师算命很准的。

咨询师：我们暂且不论迷信是对是错，先来看看迷信可能产生的后果：有迷信思想的人容易产生宿命论的思想，会把一些自己信以为真的假设或判断当成事实，觉得这就是“天注定”的，其结局正中了心理学所说的自我预言的实现效应。所以不是法师算命算得准，而是你成就了他的预言……

（2）向王某讲述不合理信念与情绪困扰之间的关系，介绍ABC理论的基本原理。

咨询师：你觉得是什么原因使你一直处于目前这种情绪状态？王某：那还用说吗？就是担心考试过不了啊。

咨询师：这些是生活中发生的事件，我们称之为诱发事件，但它们并不是直接的原因。

王某：那什么是直接原因？

咨询师：是你对这些事的看法。人们对事物都有自己的看法，有的是合理的，有的是不合理的，不同的看法会导致不同的情绪结果。如果我们能找到那些影响你现在情绪的不合理想法，那么你就能控制自己的情绪……

（3）帮助求助者识别在咨询中逐步暴露出来的核心错误观念，通过与不合理信念辩论，帮助其放弃这些不合理信念。

咨询师：有什么理由使你必须通过主治医师考试？

王某：考不过，我的人生就是失败的。不单是自己没面子，父母也不会原谅我。还有，如果过不了主治医师考试，中级职称就评不上，简直是糟糕至极。

咨询师：你有没有跟父母沟通过，如果没考过，他们会怎么样？

王某：没有。

咨询师：你们单位中级以上职称（含中级）的医生比例有多少？

王某：30%左右。

咨询师：也就是说大部分人都是初级职称。

王某：对，很多同事也没考过，但我觉得我跟他们不一样。

咨询师：有什么能证明没考过主治医师考试就是失败?

王某：嗯……（微笑）也没有。

咨询师：有什么证据表明你必须是最优秀的?

王某：（沉默）

指出王某绝对化要求、过分概括化、糟糕至极等不合理信念。将艾利斯归纳的11条日常生活中常见的引起心理困扰的不合理信念介绍给他，并让其与自己的情况进行对照，写出感想，从而展示不合理信念的无效，以及这些信念是如何影响其行为，并导致相关情绪困扰的。让王某认识到语言的绝对化，如“必须”“只有”是非理性思维的一个重要原因。

（4）教求助者简单的肌肉放松法和腹式呼吸放松法，并布置咨询作业，让其与自己的不合理信念进行辩论，学习制作RET自助表；在入睡困难时进行放松训练，提高应对焦虑情绪的能力，改善睡眠质量。

7.3 巩固与结束阶段（9、10次）

目的：巩固咨询效果，使其把在咨询中学到的知识运用于今后的工作、生活中，不断完善人格，提高心理健康水平，同时解除求助者对咨询师的依赖，增强其独立性。

过程：首先，反馈咨询作业，与其一起讨论，鼓励其继续执行。其次，进行SCL-90、SDS和SAS测试，结果显示王某的焦虑症状明显改善，问题基本解决。但面谈时发现王某的情绪有点低落，可能是因为本次会谈预示着咨询关系即将结束。谨慎地与其探讨了这个问题，告知其已取得了不小的进步，包括学会了识别负性的自动思维且与之辩驳，并初步建立正确的信念，鼓励其相信自己，依靠自己去解决问题，逐渐摆脱依赖。至此，本次咨询全部结束。