鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎的临床研究

汪 东，方 平

真菌性鼻窦炎是一种常见的特异性鼻窦炎，分为侵袭性真菌鼻窦炎和非侵袭性真菌性鼻窦炎，以非侵袭性真菌性鼻窦炎最为常见，包括真菌球和变应性真菌性鼻窦炎。近些年非侵袭性真菌性鼻窦炎发病率逐年升高，传统方法治疗真菌性鼻窦炎创伤大，功能性鼻窦内窥镜手术(functional endoscopic sinus surgery，FESS)创伤小，对鼻腔生理有一定的保护。现通过FESS治疗的143例非侵袭性真菌性鼻窦炎患者的治疗效果阐述FESS手术的技巧及注意事项。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集2010年1月～2012年12月安徽医科大学第一附属医院经FESS治疗的非侵袭性真菌性鼻窦炎患者143例，其中男63例，女80例，年龄17～80岁，平均48岁，病程3个月～8年。双侧病变11例，单侧病变132例，132例中左侧69例，右侧63例。临床主要症状为鼻塞、脓涕、涕中带血、头痛。常规检查:鼻中隔弯曲41例，双下甲肥大19例。所有患者术前均采用鼻窦CT检查或MRI检查，术后经病理诊断为非侵袭性真菌性鼻窦炎。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 143例患者中131例在局麻下行FESS术，12例全麻下行FESS术。41例鼻中隔弯曲中12例影响鼻腔鼻窦引流，先行鼻中隔弯曲校正，19例下鼻甲肥大中9例下鼻甲息肉样变或影响鼻腔通气，行下鼻甲部分切除或等离子射频消融术。手术方式的选择多采用Messerklinger术式，对于上颌窦病变患者，首先切除钩突及病变部分中鼻甲以及中鼻道息肉，仔细寻找上颌窦自然开口，电动切割吸引器切除上颌窦口周围病变黏膜及息肉，扩大上颌窦开口＞1.5 cm×1.5 cm，存在上颌窦副开口予以切除，70°镜下彻底清理上颌窦泪隐窝、颧隐窝和齿槽隐窝处真菌组织及病变的黏膜。对筛窦病变患者，继续由前向后开放筛窦，注意辨别眶纸板，以免误伤眶纸板，在清除近筛顶位置病变时，误盲目咬钳损伤筛前动脉，造成眶内血肿，根据术前CT检查辨别筛板与筛顶连接方式，防止损伤筛顶造成脑脊液鼻漏;单纯额窦病变患者较为少见，多数伴有筛窦病变，切除筛泡，保留筛泡前壁最上部，以此判定额隐窝后界，以中鼻甲作为额隐窝内侧标志，沿钩突上端寻找额隐窝，切除钩突上1/3端、过度发育的鼻丘气房及K2型额筛气房，45°或70°镜下彻底切除额隐窝处所有气房，磨钻向前磨平额嘴，扩大额窦开口，彻底清理额窦内病变;对于合并K3型额筛气房将额窦底推向额窦或K4型气房患者可采用Draf-Ⅱ型术式;对于小额窦患者难以清除病灶时可采用Draf-Ⅲ术式。对于单纯蝶窦病变，可直接经嗅裂、蝶筛隐窝进入蝶窦;蝶窦口显露困难者，采取Wigand术式，切除中鼻甲后端，显露蝶窦前壁，探查蝶窦开口，开放蝶窦，清除蝶窦内病变，尽量少用刮匙，注意误伤蝶窦外侧壁及顶壁，以防止损伤颈内动脉及视神经，窦内真菌组织多能冲洗和吸引清除。少数患者病变鼻窦可能合并囊肿，应一并切除。术后术腔填塞可吸收性纳西棉。

1.2.2 手术后处理 术后给予窄谱抗生素使用3～5 d，全身或局部无需抗真菌药物治疗。术后半个月行鼻内镜下鼻腔清理，主要清理痂块和可吸收性纳西棉;1个月后再次行鼻腔清理，此次清理主要清除鼻腔囊泡、肉芽及粘连组织，对窦口阻塞患者，需再次扩开窦口;后每隔1～2个月行鼻内镜检查，术后1周后给予鼻可乐(主要成分为海盐、柠檬酸钠和柠檬酸)配以温水行鼻腔冲洗。

1.3 疗效评价 根据2009中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会鼻科学组推荐的疗效评定方法［1］:视觉模拟量表(VAS)评分属于主观评价(0～10分)，鼻内镜检查计分(Lund-Kennedy)为客观评价，包括息肉、黏膜水肿、鼻腔分泌物、鼻腔粘连、结痂，两侧分别计分(0～20分)。

1.4 统计学处理 结果均输入Microsoft Excel软件，采用SPSS 16.0软件进行分析，计量资料用±s表示，采用单样本Z检验进行分析。

2 结果

本研究中143例患者均未出现较大手术并发症，如脑脊液鼻漏、眶内血肿等。143例经术后3～6个月随访评价，术前VAS评分为:(5.8±1.0)分，术后3、6个月 VAS评分分别为:(3.9±1.0)、(2.4±0.9)分。术前Lund-Kennedy计分:(7.7±2.1)分，术后3、6个月 Lund-Kennedy计分分别为(3.7±1.9)、(1.6±1.4)分。两种量化评分均较术前［VAS:(5.8±1.0)分;Lund-Kennedy(7.7±2.1)分］低(P＜0.01)。

3 讨论

真菌广泛存在于自然界中，在正常人体鼻腔中也有分布，属于条件致病菌，机体或局部免疫功能低下时引发真菌性鼻窦炎，以曲霉菌最为常见，受累鼻窦以单侧上颌窦病变最为常见，其次是蝶窦。解剖变异或鼻腔局部病变造成鼻窦内环境发生改变适宜真菌生长，即低氧、低pH、低免疫功能、高糖环境，为非侵袭性真菌性鼻窦炎的治疗和预后提供依据。

手术治疗是非侵袭性真菌性鼻窦炎首先治疗，但是既往多数文献［2－5］报道对手术疗效的判定无明确的量化指标，本课题组根据2009中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会鼻科学组推荐的慢性鼻窦炎疗效评定方法，从主观及客观两方面对治疗结果进行判定。

非侵袭性真菌性鼻窦炎手术的目的是彻底清除真菌组织，改善鼻窦通气引流，窦口扩大应尽可能大，最大限度保留正常或可以转归的黏膜。传统的非侵袭性真菌性鼻窦炎的手术治疗包括上颌窦根治、鼻侧切开等，改变鼻窦正常引流，并且手术损伤大，影响鼻腔正常生理功能;功能性鼻窦内窥镜手术旨在清除病变的同时，注重恢复鼻腔鼻窦的功能。通过矫正鼻腔解剖变异恢复鼻腔鼻窦正常引流，如钩突、筛泡肥大、中鼻甲反向偏曲、泡性中鼻甲;由于筛窦气房最多，也是鼻窦引流的中心，功能性鼻窦内窥镜手术注重对筛窦的保护;对于病变组织，可以直视下判断病变程度，注重对轻中度病变黏膜的保护，避免骨质裸露，利于鼻腔黏膜恢复和鼻腔正常结构的保护。对于上颌窦隐窝处和额窦内病变通过不同角度镜可以更清楚显示上颌窦及额窦病变，利于建立鼻窦永久性引流通道。对于合并鼻息肉患者，应尽量使用动力切割吸引器，不仅使术野清晰，同时避免过度咬切对正常黏膜造成损伤。

术后治疗仍是功能性鼻窦内窥镜手术治疗的重要部分，包括药物治疗、鼻腔清理。主要目的是清洁术腔，抑制创面去黏膜化反应，缓解黏膜水肿，防止继发感染，促进和增强黏膜纤毛清除功能。张大弓等［2］对49例非侵袭性真菌性鼻窦炎患者术后给予氟康唑行鼻腔冲洗，并认为术后应局部抗真菌药物冲洗鼻腔。但是多数学者认为无需全身使用抗真菌药物［3－5］，笔者认为对于单纯真菌球性患者，不需给予全身或局部抗真菌治疗，彻底清除鼻窦内真菌团块，建立良好的鼻窦通气引流即可。对于变应性真菌性鼻窦炎患者药物治疗是不可缺少的，给予鼻内糖皮质激素局部应用可控制症状，Mabry et al［6］通过长时间的研究发现，免疫治疗能改变患者临床病程，避免再次手术。

［1］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会鼻科学组.慢性鼻—鼻窦炎诊断和治疗指南［J］.中华耳鼻咽喉外科杂志，2009，44(1):1－4.

［2］张大弓，王 玲，高艺玲 等.非侵袭性真菌性鼻窦炎手术治疗的探讨［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25(20):950－60.

［3］薛 康，黄录琼，杨家骏.鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎42例［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，22(17):804－5.

［4］赵 宁.真菌性鼻窦炎11例诊疗分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，24(15):712.

［5］沈永忠.手术治疗真菌性鼻窦炎35例临床分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24(15):708 －9.

［6］Mabry R L，Marple B F，Folker R J，et al.Immunotherapy for allergic fungal sinusitis:Three years’experience［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1998，119(6):648 －51.